偏瘫的康复治疗

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粗大异常的运动模式
共同运动（synergy）
指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及 肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的 运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同 运动模式
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上肢
肩关节：内收、内旋 肘关节：屈曲 前臂：旋前 腕关节：屈曲 掌指关节：屈曲
下肢
髋关节：外展、外旋 膝关节：伸展 踝关节：下垂、内翻
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反射异常
损伤平面以下低位中枢反射亢进
脊髓反射——腱反射亢进 延髓反射——姿势反射亢进
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CVA临床表现
意识障碍 三偏征 病变对侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 言语障碍、认知障碍 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化
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适应证： 只要患者神志清醒，生命体征稳定 即可开始康复。一般脑梗塞后2~3天，脑出 血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康 复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢 体功能恢复的速度都会降低 禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶 性肿瘤、进行性高血压、痴呆
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康复治疗的模式 以Team的形式进行康复治疗
言语治疗师 文体治疗师 患者 康复医生 PT治疗师 OT治疗师
中医医生
社会工作者
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心理治疗师
康复工程师
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物理治疗 A（神经肌肉促进技术）
中枢性促进技术（Brunnstrom ） 皮肤感觉促进技术（ Rood ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）
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粗大异常的运动模式
联合反应（associated reaction ）
指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩， 但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患 侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着 痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强
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临床分类
缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得 到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形 成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血 管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage） 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反 射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明 确诊断
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Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表
阶段 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 评价标准 无随意运动（弛缓期） 联带运动初期阶段（痉挛期） 联带运动达到高峰 出现部分分离运动 坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲
Ⅴ
出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈 正常
Ⅴ
Ⅵ
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Brunnstrom偏瘫手功能评价表
阶段 Ⅰ
Ⅱ
评价标准 无任何运动 仅有极细微的屈曲
Ⅲ
Ⅳ Ⅴ
可作钩状抓握，但不能伸指
能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展 可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展
Ⅵ
所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差
4
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5
脑血管
颈内动脉（占4/5血流）
大脑前动脉 大脑中动脉
锥-基底动脉（占1/5血流）
大脑后动脉
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6
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7
危险因素
高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、 吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素
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康复治疗原则
灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手 段不断纠正异常运动模式 强调一对一治疗方式，注意动作完成质量 要求患者积极配合 与临床密切配合，有病情反复要及时协商 处理 个体化的长短期治疗目标
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康复治疗基本方法
物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础， 利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动 控制能力。 作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导 CVA 患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力 等 言语治疗（ST） 心理治疗 康复工程 传统疗法
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偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用
猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素 有关：
病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复； 病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立； 脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除； 潜伏通路动用； 发芽学说； 病灶周围组织的代偿； 内源性神经营养因子和某些基因作用； 外源性神经营养因子和神经节苷脂
已被抑制的一些原始反射释放
病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmann`s） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等
损伤平面以上的反射活动减弱或消失
大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失
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肌张力异常
在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化， 有4种情况（如下图）
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1
概述
脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 中国城乡发病率约为 120~180/10 万，年 死亡率约60~120/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的 70% ，脑出 血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢 复率和10年存活率均有明显提高。
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病理生理
锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出 现偏瘫 锥体外系功能破坏－－肌张力异常、协调运 动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢 兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放， 原来正常的反射活动亢进，夸张出现
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Ⅵ
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肌痉挛的评定（Ashworth法）
-0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后 有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻 度阻力增加 -3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体 被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直
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正常运动模式
姿势调节的随意控制 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要 随意进行屈、伸或旋转活动 平衡调节反应
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偏瘫对功能的影响（特点）
粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退
40-60分：生活需要帮助；
>60分：生活基本自理;
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偏瘫的预后
偏瘫预后的三种结局
实用功能 辅助功能 废用
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偏瘫手功能评估
1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封 2、患手拿钱包，健手拿出硬币 3、患手打伞10s 4、患手拿剪刀剪健侧指甲 5、系健侧袖口的扣子 实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1～ 4个动作，失用手5个动作均不能完成
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恢复一般规律

近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%） 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋
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绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后 1~2 月， 3~6 月仍可有一定的恢复，但一般 不超过2年。 70%~90%患者在患病后6月内可以行走 30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病 后6月时上肢无功能。一般在4~6周内手指不 能活动者将成为失用手。
肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐 恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛
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肌张力
——（1） ——（2） ——（3） ——（4） 病程
正常
I
II～III
IV～VI
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康复治疗分期
大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下, 此期临床上称软瘫期 病后1~3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛， 此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力， 为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后 较差，称为后遗症期
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Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表
阶段 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 评价标准 无随意运动（弛缓期） 联带运动初期阶段（痉挛期） 联带运动达到高峰 出现部分分离运动 手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲90度 肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展90度 肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 正常
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偏瘫功能评定
功能恢复六阶段理论（见图）
中枢性瘫痪
Ⅰ
Ⅱ
痉挛、僵直、联合运动
Ⅲ
Ⅴ Ⅵ 分离运动出现
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Ⅳ
联带运动的完成
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急性脑血管病的分期评定
软瘫期：FMA、 ADL 痉挛期： Ashworth Ⅱ Ⅲ Ⅴ FMA ADL
Ⅰ
Ⅳ
Ⅵ 恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL
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Barthel指数评定内容：
进食
洗澡 修饰 穿衣 大便
10分
5 5 10 10
小便
10分
上厕所 10 床椅转移15 行走 15 上下楼 10
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Barthel总分为100分，得分越高，独立性越
强，依赖性越小。 评分结果： <20分：生活完全需要依赖； 20-40分：生活需要很大帮助；
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平衡功能异常

大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡
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常见的运动控制障碍
髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难
膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降
画圈步态 足下垂和内翻
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2
定义
脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统 病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急 性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢 体功能损害 偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢 体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体 外束的损害。
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解剖ห้องสมุดไป่ตู้理
皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干
中脑、桥脑、延髓
脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）
主人体随意运动
锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关 的下行纤维束、网状结构组成）
主人体的肌张力和各种反射调节
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