2023辅助生殖技术相关风险及其防治和管理

2023辅助生殖技术相关风险及其防治和管理

中国育龄夫妇的不孕不育率从20年前的2.5%～3.0%攀升至近年的12.5%～15.0%［1］，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展为众多不孕不育家庭带来了希望。据《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》数据显示，近年来每年通过ART出生的婴儿数超过30万，约占出生人口的3%［2］。尽管ART经过40余年的发展已经更加成熟，然而，有别于一般疾病和诊疗活动的风险，ART相关的并发症及其他风险有其特殊性和复杂性，其可能涉及多个主体——亲代的夫妻双方及其子代，不同的重要时期——助孕期、妊娠期，以及可能存在的远期潜在风险。因此，依然需要从业者的高度重视。

此外，“生育”作为一个社会、人口和家庭相关问题，涉及复杂的社会、经济、伦理、法律及文化影响诸多方面。近年来，人类希望通过ART “干预”的问题更多、涉足的领域更广，使ART相关并发症和风险的深度和广度有所增加。如何在提高ART活产率的同时，尽可能识别ART相关并发症及风险，并通过加强管理而使其影响尽量降低，既是ART领域一如既往的目标，又在新技术的不断发展及人口政策的动态变化中不断被赋予新的内涵。

1 ART相关的并发症

不孕女性既是ART服务的最主要对象，也是ART相关并发症最

主要的承受者。在通过ART获得最终健康活产新生儿的过程中，母体并发症既可能与不孕因素本身相关，亦可能与ART治疗相关；其可能发生在ART治疗的短期过程中，亦可在孕期甚至在远期带来潜在的风险和不良影响。

1.1 ART相关近期并发症

1.1.1 ART相关的女性近期并发症ART相关的近期母体并发症是众多问题中较为直观且容易识别的，主要包括：超促排卵相关的医源性并发症，如卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、卵巢囊肿、卵巢扭转、影响排卵和月经周期等；ART手术操作相关风险，包括取卵手术、胚胎移植、减胎操作的相关并发症等；以及一系列相关的衍生问题，如手术操作的辅助麻醉风险、内膜活检、宫腔镜操作相关并发症等［3］。运用促排卵药物诱发多卵泡发育是目前为提高ART 效率而常规应用的技术，在此过程中OHSS风险难以完全消除。大样本的研究数据显示，控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）患者的OHSS总体发生率可高达20%，其中达中度者约占1%～10%，重度约0.5%～

2.0%［4］。OHSS可继发性张力性腹水、血栓栓塞、肝肾功能障碍、成人呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等，甚至可致罕见但严重的病例死亡［5］。OHSS的发生主要取决于患者个体特征和超促排卵药物两方面。通过对COS人群进行标准化的卵巢反应性分类，有助于准确识别OHSS高危人群并选择合适的促排卵方案及给予个体化的促性腺激素

（Gn）剂量，结合扳机药物的优化可很大程度降低OHSS风险［6］。作为补救措施，必要时的全胚冷冻、取卵后使用药物等方案，可进一步降低中重度OHSS的发生率。文献报道，即使对于多囊卵巢综合征（PCOS）等OHSS高风险患者，采用拮抗剂方案结合全胚冷冻可近乎达到中重度OHSS零风险（OHSS free）的目标［6］。

此外，与超促排卵相关的近期医源性并发症还包括卵巢囊肿蒂扭转、继发囊肿的破裂出血、内分泌紊乱及药物其他的副反应等［3］。其中超促排卵药物对近期女性内分泌和月经周期的影响相当普遍，发生率可高达65%［3］。主要由于垂体降调药物对卵巢排卵功能的延迟抑制或超生理水平的雌孕激素作用等影响，患者常出现COS后数月的月经周期紊乱、水钠潴留和体重增加，还可出现与大剂量或超长时间垂体降调后的心理状态改变、失眠、骨质疏松等低雌激素状态相关问题［7-8］，这些仍是生殖医学临床医生和护理团队需进一步共同优化的细节。

ART手术操作相关风险主要来自取卵操作。经阴道超声引导下穿刺取卵术虽然创伤小、操作方便，但包括穿刺点出血、盆腔感染、脏器损伤等相关并发症并不少见［9］。如何在操作过程中预防，以及在出现相关并发症时做到尽早识别，是降低以上并发症发生率和尽可能减小其不良影响的关键环节，需要生殖中心建立规范化的操作培训体系和风险管理系统。

1.1.2 ART相关的男性近期并发症除了女性不孕患者外，需进行取精手术的无精子症、射精障碍等男性不育患者也可能出现相关并发症，但发生率较低。目前临床常用的取精手术有睾丸穿刺取精术、经皮附睾穿刺

取精术、显微镜下睾丸切开取精手术。睾丸穿刺取精术，可能会出现疼痛、晕厥、睾丸血肿、阴囊皮下淤血、创口出血、创口感染等并发症。疼痛是最常见的并发症，手术前用利多卡因行精索神经阻滞麻醉，可预防和减缓疼痛，但要注意避免将利多卡因注射到血管中，以免出现晕厥等麻醉药不良反应［10］。经皮附睾穿刺取精术，可能会出现疼痛、附睾损伤和附睾梗阻等并发症。梗阻性无精子症患者，可能会因为经皮附睾穿刺取精术导致附睾损伤，从而降低显微镜下附睾输精管吻合术的成功率，增加手术难度，因此一般不再推荐行经皮附睾穿刺取精术［11］。显微镜下睾丸切开取精手术，一般在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，因为对睾丸损伤较大，手术后可能会出现睾丸血肿、睾丸萎缩、血清睾酮水平下降、勃起功能障碍、性欲减退等并发症［12］。

1.2 ART相关中期并发症ART相关的中期并发症主要包括发生在孕期和围产期的母胎并发症［9］。通过ART妊娠的女性，其孕期风险增加早已成为共识［13］。然而，其风险主要来自不孕相关疾病本身抑或来自ART一直是医学上难以完全阐明的复杂问题。近年来，通过大数据分析结合统计学方法校正，该问题的大致结论是：ART可能在不同程度上进一步增加原不孕疾病相关的妊娠期并发症风险［13-14］。

由ART直接导致且对母体及胎儿影响最显著的莫过于多胎妊娠［15］。一般的统计资料中，ART后多胎妊娠率高达10%～35％［9］。通过一致的努力，近年来全球ART多胎妊娠率虽有下降趋势，但我国ART多胎妊娠