常见血液病治疗进展课件
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常见血液病的 诊治进展
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1
一、AA的免疫发病机制及免疫治疗
• 免疫发病机制 明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起 的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯 定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。
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2
AA的免疫发病机制
• AA的发病主要与细胞免疫异常有关。
CD4+和CD8+T细胞都被激活：CD69为T细胞激活 的标志，在SAA和CAA中CD69的表达率高于正 常。尤其以CD8+细胞群变化明显。
T细胞在抗原刺激下克隆性增殖：试验表明克隆 性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨髓衰竭的重要 原因。
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3
AA的免疫发病机制
• T细胞激活过程中存在精细调节 图：
CD4+ TLRS IFN-r
Hale Waihona Puke BaiduCD8+ Tc1
CD4+
TNF-a
Th1
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4
AA的免疫发病机制
• 异常免疫的效应： 负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括 IFN-r、IL-2、TNF-a。 负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、 TNFR2水平较高。 提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体 增加共同作用致病。
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18
MDS的诊断
• MDS形态学国际工作组建议：①骨髓原始细胞分 为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天 青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细 胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多， 有助于患者预后的判断。
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19
MDS的诊断
• ③铁粒幼红细胞分三型：I型＜5个铁颗粒；II型≥5 个铁颗粒（不呈核周分布）；III型为环状铁粒幼红 细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒（常≥1/3核周）；
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5
AA的免疫治疗
• 诊断上通过BM的广泛采样。 • 寻找T细胞功能亢进的证据。 • 直接诊断+排除诊断。 • 免疫抑制治疗：（ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激
素、HDIVIG、CTX、干细胞移植）
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6
AA的免疫治疗
• ALG/ATG： 抑制或破坏T淋巴细胞， 主要是SAA的主要免疫抑 制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激 因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者 可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造 血干细胞移植的趋势。
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14
• 治疗原则：
• 主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可 以得到改善。
• 若Hb＜80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有 其他危险因素（冠心病、慢性肺或肾疾患）的患 者。
• 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。 （MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%）
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20
MDS的诊断
• ④增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚 型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一 系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征（如无细 胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学 和基因突变等分子学异常）。
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21
REAB -1图示成熟中性粒细胞核低分叶（假Pelger-Huet核）和细胞浆低颗粒化。
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9
AA的免疫支持治疗
• LDIVIG：2.5-5.0g/d • 胸腺肽：20-40mg/d • “白膜”输注：每天一次，每次10-20个单位，最好
连用2-3天。
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10
二、慢性病贫血的诊断及治疗
• 据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有： • ①慢性感染：肺部感染（肺脓疡、肺结核）、肺
• ⑤原发性。
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12
• 慢性病贫血的发病机制
产生细胞因子
EPO产生减少 IL-1B TNF-a
抑制红系祖细胞 IFN-r IFN-B
阻制铁促单核 巨噬细胞释放
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13
• 慢性病性贫血的诊断依据为：
• 往往伴有基础疾病
• 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血
• 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和 度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高
15
• 一般认为HCT＜30%、有贫血症状的慢性病贫血患 者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U（100150U/kg）,每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白 应有改善，如升不到10g/L,可加量。
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16
MDS的诊治进展
• MDS的诊断
• MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于 50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的 MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培 养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归 分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓 原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。
炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、 慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得 性免疫缺陷综合征AIDS； • ②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、 烧伤等。
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11
• ③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；
• ④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性 静脉炎及缺血性心脏病；
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7
AA的免疫治疗
• CSA： 主要抑制T辅助细胞中TH1亚群（还可抑制TH2亚 群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血 小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减 少症等），减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激 活。
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8
AA的免疫治疗
• CSA：
治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一 定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量 （可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的 有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了 ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用 CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效（60%左右）， 但多起效慢。
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17
MDS的诊断
• WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异 常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细 胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞 ≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无 颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细 胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10% 的细胞为小巨核细胞。
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一、AA的免疫发病机制及免疫治疗
• 免疫发病机制 明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起 的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯 定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。
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AA的免疫发病机制
• AA的发病主要与细胞免疫异常有关。
CD4+和CD8+T细胞都被激活：CD69为T细胞激活 的标志，在SAA和CAA中CD69的表达率高于正 常。尤其以CD8+细胞群变化明显。
T细胞在抗原刺激下克隆性增殖：试验表明克隆 性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨髓衰竭的重要 原因。
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AA的免疫发病机制
• T细胞激活过程中存在精细调节 图：
CD4+ TLRS IFN-r
Hale Waihona Puke BaiduCD8+ Tc1
CD4+
TNF-a
Th1
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AA的免疫发病机制
• 异常免疫的效应： 负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括 IFN-r、IL-2、TNF-a。 负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、 TNFR2水平较高。 提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体 增加共同作用致病。
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MDS的诊断
• MDS形态学国际工作组建议：①骨髓原始细胞分 为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天 青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细 胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多， 有助于患者预后的判断。
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MDS的诊断
• ③铁粒幼红细胞分三型：I型＜5个铁颗粒；II型≥5 个铁颗粒（不呈核周分布）；III型为环状铁粒幼红 细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒（常≥1/3核周）；
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AA的免疫治疗
• 诊断上通过BM的广泛采样。 • 寻找T细胞功能亢进的证据。 • 直接诊断+排除诊断。 • 免疫抑制治疗：（ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激
素、HDIVIG、CTX、干细胞移植）
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AA的免疫治疗
• ALG/ATG： 抑制或破坏T淋巴细胞， 主要是SAA的主要免疫抑 制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激 因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者 可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造 血干细胞移植的趋势。
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• 治疗原则：
• 主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可 以得到改善。
• 若Hb＜80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有 其他危险因素（冠心病、慢性肺或肾疾患）的患 者。
• 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。 （MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%）
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MDS的诊断
• ④增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚 型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一 系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征（如无细 胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学 和基因突变等分子学异常）。
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REAB -1图示成熟中性粒细胞核低分叶（假Pelger-Huet核）和细胞浆低颗粒化。
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AA的免疫支持治疗
• LDIVIG：2.5-5.0g/d • 胸腺肽：20-40mg/d • “白膜”输注：每天一次，每次10-20个单位，最好
连用2-3天。
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二、慢性病贫血的诊断及治疗
• 据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有： • ①慢性感染：肺部感染（肺脓疡、肺结核）、肺
• ⑤原发性。
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• 慢性病贫血的发病机制
产生细胞因子
EPO产生减少 IL-1B TNF-a
抑制红系祖细胞 IFN-r IFN-B
阻制铁促单核 巨噬细胞释放
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• 慢性病性贫血的诊断依据为：
• 往往伴有基础疾病
• 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血
• 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和 度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高
15
• 一般认为HCT＜30%、有贫血症状的慢性病贫血患 者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U（100150U/kg）,每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白 应有改善，如升不到10g/L,可加量。
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MDS的诊治进展
• MDS的诊断
• MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于 50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的 MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培 养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归 分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓 原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。
炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、 慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得 性免疫缺陷综合征AIDS； • ②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、 烧伤等。
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• ③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；
• ④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性 静脉炎及缺血性心脏病；
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AA的免疫治疗
• CSA： 主要抑制T辅助细胞中TH1亚群（还可抑制TH2亚 群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血 小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减 少症等），减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激 活。
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AA的免疫治疗
• CSA：
治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一 定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量 （可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的 有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了 ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用 CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效（60%左右）， 但多起效慢。
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MDS的诊断
• WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异 常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细 胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞 ≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无 颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细 胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10% 的细胞为小巨核细胞。