医院出院病历归档管理规定

医院出院病历归档管理规定

一、我院实行病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。

二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。病区接到催收病历电话后需在2日内将未及时归档的病历送至病案室。

病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2日送交病案室。

三、病历要求：

1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

六、本规定自2018年1月1日起施行。

深圳天伦医院病案室

2017年12月28日

附件：

出院（归档）病历排序

（一）住院病历首页

（二）出院记录（死亡记录、24h内入出院记录、24h内死亡记录）

（三）入院记录（再次或多次入院记录）

（四）病程记录（顺序排）

1、首次病程记录、日常病程记录

术前小结

产前检查

胎动图

催产素点滴记录表

分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）

手术记录

手术安全核查表

手术风险评估表

麻醉术前访视记录

麻醉记录

麻醉术后访视记录

（五）知情同意书

1、授权委托书

2、手术知情同意书

3、麻醉同意书

4、输血治疗知情同意书

5、特殊检查知情同意书

6、病危（重）通知书

7、其它知情同意书（按时间顺序排）

8、自动出院告知书

（六）辅助检查报告单（顺序排）

1、病理报告单

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）

3、化验报告单

4、输血检验报告单

（七）医嘱单（顺序排）

1、长期医嘱单

2、临时医嘱单

（八）护理记录（顺序排）

（九）体温单（顺序排）

（十）住院病历评分表

（十一）新生儿记录

（十二）其他资料