原发性支气管肺癌

淋巴结 N
N0 无区域淋巴结转移的证据。 N1 支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门
淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿瘤 直接侵及。 N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转 移。
远处转移 M
M0 无远处转移 M1 有远处转移
SCLC VA分期 1973年
肺癌的X线表现
右肺癌多于左肺，双侧肺原发癌少 见，肺上叶多于肺下叶，肺中叶少见。
肺癌的X线表现
➢中心型肺癌 约占肺癌的40%，以鳞癌 及小细胞癌多见。
1.肺门肿块 2.肺门结构不清 3.气道阻塞征象
肺癌的X线表现
➢ 周围型肺癌 约占肺癌的30%-40%， 为段以 下支气管，X线上呈类圆形分 叶状，椭圆形等，边缘有毛 刺，边界清或不清。
2.常规X线检查阴性而临床高度怀疑胸部病变者； 3.CT有助于选择活检部位、导向穿刺活检及介入
治疗。
肺癌的CT检查
中央型肺癌：
CT上主要依据为支气管腔内宽基底软组织 密度结节或肿块、支气管腔狭窄或完全闭塞、 管壁增厚或管壁肿块以及与支气管相连的支气 管肿块，同时，肺组织局限性过度充气、阻塞 性肺不张和肺炎也是重要的诊断线索。原发病 （结节或肿块）在增强扫描时明显强化，CT值 比平扫增加20Hu以上，心脏、大血管等纵隔结 构受侵犯以及纵隔淋巴结肿大等为确定恶性肿 瘤的重要依据。
1. 最大直径在3cm以上。 2. 侵犯主支气管，但距隆突2cm 或以上。 3. 侵犯脏层胸膜。 4. 癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，
其范围不超过全肺。 T3 癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁（包
括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支气管肿瘤 距隆突不到2cm但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺 炎达全肺。 T4 任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、大血 管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液。
发病率有上升趋势，我省曲靖女性肺癌 多属此类，多见周围型肺癌。 ➢大细胞癌：肺癌的15%。 ➢腺鳞癌：肺癌的1%-3%。
肺癌的扩散和转移
一．直接扩散 二．淋巴转移 三．血行转移
症状学
肺癌自开始出现癌细胞到广泛转移而 死亡为肺癌发展的全过程，一般需时数年。 肺癌出现症状时，则其全病程可能已走完 70%，剩余30%的时间为出现症状到患者死 亡的时间，我们所说的症状实际上已是中晚 期病人的症状。
2．节段性肺炎在短期内（2－3个月）发展为肺叶不张， 或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应 部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。
3．上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受累或压迫 症状者，如邻近骨破坏、肺门或（和）纵隔淋巴结明 显增大、短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉 返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）以及颈部交 感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵 犯症等。
肺癌的CT检查
周围型肺癌：
1.直径3cm以下的软组织密度结节内出现含气 支气管征，边缘有分叶、毛刺及仅能在肺窗 上显示的胸膜凹陷征；
2.直径较大的软组织肿块，密度均匀，增强扫 描时均匀性强化，CT值比平扫增加20Hu以 上，边缘有分叶，伴有或不伴有毛刺；
3.有空洞的软组织肿块，空洞内壁凹陷不平或 结节向洞内突起，空洞偏离肺门侧；
局限期（LD） 肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域
淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧 的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。
同侧的胸水不管其细胞学是否阳性、 左侧喉返神经受累及上腔静脉阻塞也列 为局限期。局限期也可简单地理解为肿 瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包 括的范围。
SCLC VA分期 1973年
• 体表肿大淋巴结或转移灶，穿刺涂片或 活检。
• 胸腔穿刺胸水涂片查癌细胞，适用于并 发胸水患者。
• 全身骨ECT检查，适用于临床疑有骨转 移者。
• 胸腔镜检查，适用于肿块位于边周，不 便肺穿刺者。
肺组织学分类 WHO 1999年
上皮性肿瘤
1. 侵袭良性（略）
3.2 小细胞癌
2. 癌前病变
3. 2.1 鳞状细胞间变
原发性支气管肺癌
云南省肿瘤医院胸外科 张勇
流行病学
国内发病率为48/10万人；肺癌占恶性肿瘤死 亡的首位。
➢ 发病率近年有上升趋势，但美国等发达国家发 病率趋稳定并有下降趋势。
➢ 肺癌发病率随年龄增加而升高，40岁以后以后 较为明显，40岁以内患者不超过总数的3% ， 男＞女，男女比值1.5。
➢ 肺癌多见于工业发达的地区，城市高于农村，大城市 高于小城市。
症状学
➢肺内症状 4. 喘鸣、气短。因支气管部分梗阻造
成狭窄，气流通过时即出现喘鸣，并发肺 部感染、肺不张、胸水则气短较为明显， 活动时或情绪紧张时症状加重。
5. 发热。由于气管狭窄，排痰不畅易 引起远端感染或肺不张引发发热，约占初 步症状10%以内，占全部肺癌患者的20%30%。
症状学
➢邻近胸廓组织受累的临床表现 1.Horner-Bernard氏综合征（交感神经
广泛期（ED）
肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个 放射治疗野所包括，称为广泛期。心包 受累、双侧肺间质受累属于广泛期。
肺癌的诊断
一．临床诊断
1．有或无症状体征，X线胸片见肺部有孤立性结节或肿 块阴性，其边缘呈脑回状、分叶或细毛刺状，并在短 期内（2－3个月）逐渐增大者，尤以经过短期积极药 物治疗后可排除结核、炎症或其他病变者。
b、尿粪常规；c、血清学检查：肝肾功、电解质、血脂、 血糖、乙肝两对半、HIV、乳酸脱氢酶；d、心电图。
二、参考检查项目
对于肺部肿块，临床上考虑肺癌可能 性大，但通过常规检查仍未能得到病理诊 断者可考虑以下检查项目。
二、参考检查项目
• 经胸壁肺肿块穿刺活检和抽吸细胞涂片 （B超或CT引导），拟采用手术治疗时， 可不考虑本检查。
支气管镜检查
纤维支气管镜所见范围广，可到达 75%的亚段支气管和 38% 的亚亚段支气 管，能对病变钳取组织、刷检细胞做病 理检查，可行支气管造影，能诊断及确 定支气管扩张及支气管阻塞的部位、范 围，协助制定手术术式及方案，能通过 纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗做脱落 细胞检查。
经皮肺穿刺检查
经常规检查不能很快或不能确诊的 肺内实质性病变，手术前需要明确诊断 以便选择最佳的治疗方案者，或晚期肺 癌患者又不宜手术者，需要明确病理诊 断的患者适用本检查，一般应在CT引导 下操作。
为慢性肺功能不全所引致的不同，其特点 为常有疼痛，病情发展快，甲床周围常红 晕，肺癌治愈后杵状指消失。
3. 黑棘皮病。对称性皮肤病变，表现 为皮肤角质增生和色素沉着，上皮肥厚， 皮纹明显，常伴有皮肤搔痒，好发部位为 四肢屈面、腋窝、腹股沟、会阴等处。
症状学
肺性骨关节病: 90%继发于胸腔内恶性 肿瘤，约80%继发于肺癌，常为肺癌的早 期症状，可先于肺部症状出现，甚至在肺 症状出现前几个月即出现。临床表现为大 关节（如踝、膝、腕）的深位灼痛，夜晚 为甚；局部表现为非指压性水肿；X线表 现为长骨远端的骨膜下新骨增生；临床症 状像风湿性关节炎，呈对称性、游走性关 节疼痛，可有压痛，常活动受限，用肾上 腺皮质激素可使症状暂时缓解；多见于肺 鳞癌，肺癌切除后，症状可缓解，肿瘤复 发，症状可再现。
4.肺结节或肿块内钙化
痰液脱落细胞检查
痰脱落细胞学检查具有简单易行、 无创伤等优点，多列入肺癌的常规检查 方法。有报道痰检的阳性率达70% 假阴 性率约15%－25%假阳性率约0.5%－2.5% 其组织类型痰检检出为鳞癌：85.7%，腺 癌：80%，未分化癌：25%痰检的标本采 集非常重要，一般取晨起漱口后、深咳 痰、连续三天检查。
目前国内情况为出现症状到就诊的时间 为3个月，就诊到确诊一般需1-2个月。
症状学
➢ 肺内症状 1. 咳嗽。为最常见的初发症状，几乎所有病
人都有全病期咳嗽，初期多为干咳。 2. 咯痰。患者以咯痰为初步症状的约占15%，
视情况痰可白可黄或带血痰，大咯血发生率约5% 左右。
3. 胸痛或不适。胸部不适发生最早，起初偶 发，至终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感， 当用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显。
症状学
➢ 邻近胸廓组织受累的临床表现 4. Pancoast综合征（肺上沟瘤或肺尖肿
瘤）。为臂丛神经累及。 5. 膈肌麻痹。膈神经受累，膈肌反常呼
吸。 6. 吞咽困难。为食管受压。 7. 心脏症状。心包积液，心律失常，心力
衰竭。
症状学
➢ 肺外症状 1. 肺外转移。以血行转移为首发症状
的肺癌少见，主要为骨Baidu Nhomakorabea、肝、大脑。 2. 杵状指。为肺性骨关节病；杵状指
骨扫描
肺癌高发骨转移，死于肺癌的 病例中32%－60%有骨转移；一般认 为放射性核素扫描诊断骨转移可早 于X线3－6个月，其灵敏度达95%。
检查项目
以取得病理学结果和临床分期为基本原则
一、常规必做检查项目
• 全面的体格检查。 • 胸部正、侧位片。 • 胸部CT + 脑CT（手术或 / 及初治者，怀疑脑转移者）。 • B超：肝、胆、脾、胰、肾上腺、腹主动脉旁淋巴结，双
➢ 我省个旧地区（氡气）、曲靖地区（宣威、富源）为 全国高发，曲靖女性发病率高，腺癌病人多。
病因
➢ 吸烟
1）统计学的证据：Doll追踪4万人10年，36 例肺癌，25例吸烟，日吸烟25支患肺癌是不吸 烟的25倍。
2）组织学的证据：吸烟者发现三种典型表 现：a. 支气管粘膜上皮的丢失；b. 基底上皮细 胞的增生；c. 细胞核的异常。不吸烟者从来不 见此三种情况同时出现。
4.
原位癌
3.3 腺癌（包括细支气管 肺泡癌）
3.4 大细胞癌
5. 2.2 不典型瘤样增生 3.5 腺鳞癌
6.
2.3 弥漫性特发性肺神 经
3.6 具有梭形/或巨细胞的 癌 3.7 类癌
内分泌细胞增生
3.8 唾液腺型癌
3. 恶性
3.9 不能分类的癌
4. 3.1 鳞状细胞癌
5.
NSCLC TNM分期 UICC 1997年
综合征）。为颈上及第1胸交感神经节受累 的表现，包括患侧眼球内陷、上睑下垂、 下睑稍抬高、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧
颜面无汗和发红。 2. 声带麻痹所致声嘶。左肺癌常因主
动脉弓前下方淋巴结转移累犯左侧喉返神 经造成左侧声带麻痹，或右侧锁骨上淋巴 结转移累犯右侧喉返神经造成右侧声带麻 痹。
症状学
➢ 邻近胸廓组织受累的临床表现 3. 上腔静脉综合征。是上腔静脉的部分或
隐匿性癌
TxN0M0
0期
TisN0M0
Ⅰ期 Ⅰa T1N0M0
Ⅰb T2N0M0
Ⅱ期 Ⅱa T1N1M0
Ⅱb T2N1M0
Ⅲ期 Ⅳ期
Ⅲa T3N1M0 T1-3N2M0
Ⅲb T1-4N3M0 T4N0-3M0
任何T，任何N，
M1
原发肿瘤 T
T1 肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺组织或脏层胸膜。 T2 癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：
3）实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出 1200多种物质，其中有引起肺癌的始发因素 （多环芳香碳氢化合物，如苯苄芘），亦有促 进因素（酚及衍生物）。
病理类型
常见病理类型：鳞癌、腺癌、腺鳞 癌、大细胞癌、类癌。小细胞癌。 ➢鳞癌：约占肺癌的1/3以上，其中2/3为中
心型，1/3为周围型。 ➢腺癌：约占肺癌的25%-30%；近年来其
肿块周围特征： 1. 肿瘤周围出现似“卫星灶”的点状影象。 2. 由肿块向肺门出现线状纹理，为癌性淋 巴管炎的表现。 3. 自肿物向胸膜面出现小节段状肺炎或肺 不张，故肿物的外侧面不清晰和局限性 胸膜变化，而肿物的肺门侧光滑。
肺癌的CT检查
胸部CT检查的适应症 ：
1.常规X线检查发现病变，需进一步定性或定位 者，如确定肺癌的分期、纵隔病变等；
锁骨上淋巴结。
• 痰查癌细胞，连续查痰三次以上。 • 纤维支气管镜检查，肺功能检查。 • 肿瘤标记物检查：CEA SCC TSGF NSE CA50
CA125 CA21-1 CA15-3 CA242 • NK细胞、T细胞亚群、VEGF（血管内皮因子）。 • 其它检查项目：a、血常规，包括血型、凝血酶原时间；
完全堵塞或无名静脉堵塞所致，此综合征约97% 来自恶性肿瘤（86%肺癌，7%HD，7%为其它癌 转移），3%来自良性肿瘤。
上腔静脉综合征常因肿瘤直接侵犯静脉 （占68%）或静脉外压（占32%）。
主要症状为气短、咳嗽、面肿、头痛，卧 位时明显，有上肢及颈部水肿，颈静脉扩张，皮 肤见特殊的红色和青紫色毛细血管扩张，奇静脉 入口下方受压仅表现为头颈部水肿，奇静脉入口 下方或奇静脉本身受压，则上臂、胸腔和腹壁静 脉扩张。