浅谈中国农村养老保险现状及发展前景

中国农村医疗保险制度的改革与建设
摘要
人民共和国成立后，农村医疗保障制度的发展经历了农村合作医疗制度建立前期的财政补贴型低价自费医疗阶段、合作医疗制度阶段、以及新型农村合作医疗制度三大阶段，本文以浙江省新型农村合作医疗发展状况暨深化改革的调查为例，探讨目前中国农村地区的医疗保险在发展的过程中所面临的主要问题及挑战，农医疗保险，可以使广大农民在一定程度避免因病致贫、因病反贫的情况，对我国实现和谐社会以及走向国际的路途上起着举足轻重的作用。

【关键词】中国农村；医疗保险；政策。

Reformation and construction of rural medical insurance system in China
Abstract
People Republic set up , rural medical protection system of development experience has rural cooperation medical system established early of financial subsidies type low price at their own expense medical stage, and cooperation medical system stage, and new rural cooperation medical system three large stage, this article to Zhejiang Province new rural cooperation medical development status cum deepening reform of investigation for cases, discussion currently China rural area of medical insurance in development of process in the by faced of main problems and the challenge, agricultural medical insurance, can makes general farmers in must degree avoid due to disease caused by poverty, and Anti-poverty because of illness, on the realization of harmonious society in China and played a pivotal role on the road to international.
Key words:China's rural areas; medical insurance; policy;
一、从农村合作医疗到新型农村合作医疗的制度变迁
(一)农村合作医疗的建立与发展
20世纪50年代初，中国在城镇建立起了以企业职工为对象的劳保医疗制度和以机关、事业单位工作人员为对象的公费医疗制度，但农村地区并没有建立相应的医疗保障制度，从1949年至60年代中期，农民属于自费医疗。

不过，当时是在计划经济体制之下，医疗卫生事业是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的沉重负担。

一方面，国家财政和农村集体通过“补供方”的形式对农村医疗卫生机构提供费用补贴，农村基层卫生组织在低收费的情况下绝大多数都能正常运转，这使得广大农民间接得到国家补贴。

另一方面，在计划经济体制下，政府对要药品生产和流通、医疗机构采取严格管制，使得药品和医疗服务的价格较低，医务人员报酬与业务量和药品销售量无关，医疗服务机构人员的诱导需求行为得到很好的控制。

这一系列条件和政策使得当时的医药价格维持在一个很低的水平，广大农民虽然是自费医疗，但实际上国家和农村集体经济通过补贴供方面间接使农民受惠。

20世纪50年代中期，新中国土地改革完成后，农业互助合作逐渐成为当时农村经济组织的主要形式，一些农村地区出现了又群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站的现象。

例如：1955年年初，陕西省高平县米山乡最早实行“医社结合”,采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了集体医疗保健制度，这种制度实际上包括医疗服务提供和医疗资金筹集两个方面的内容。

在医疗服务提供方面，在乡政府的领导下，有农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建保健站；保健站坚持预防为主、巡回医疗、送医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生防预和医疗工作；采取记工分的办法，合理解决农村医生的报酬。

在资金筹集和待遇给付方面，在自愿的前提下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费”，另外，农村集体经济给予补贴。

这样，医疗服务的经费来源于农民缴纳的保健费、农业生产合作社公益金提取15%-20%以及医疗业务收入（主要是药品利润）。

在待遇给付方面，农民可以免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号‘出诊费等。

1955年冬，陕西省政府和卫生部总结并肯定了高平县米山乡的经验，认为这是“初步实行了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱。

方便可靠’的理想，为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。

随后，米山乡的经验在全国得到推广，全国各地逐渐建立起以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助供济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。

【1】
1956年6月30日，第一届全国人们代表大会第三次会议通过了《高级农业生产合作社示范章程》，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员负责医治，并酌量给予劳动日作为补助，这是国家首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。

1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作现场会议。

1960年2月2日，中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，要求各地参照执行。

1958年，人民公社运动开始，全国农村掀起了合作医疗的第一次高潮，到1962年，农村合作医疗覆盖率将近50%【2】1968年，毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”，推动了农村合作医疗的迅速发展。

同年卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》，由此进一步推动了农村合作医疗的发展。

1975年，中国农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村(生产大队)的84.6%，【3】20世纪70年代末农村合作医疗覆盖率达到90%以上。

【4】
随着农村合作医疗实践的发展，农村合作医疗在制度层面也有很大进展。

1978年3月5日，第五届全国人民代表大会第一次会议通过的《中华人民共和国宪法修正案》中写入了农村合作医疗的相关内容。

《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定：“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。

”1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程(试行草案)》。

该通知指出：“农村合作医疗制度的发展，对于改变农村缺衣少药状况，保护社员身体健康，发挥了积极作用；希望各地进一步巩固、完善农村合作医疗制度，以更好的为实现农业现代化服务。

农村合作医疗主要负责农村地区基本医疗服务资金的筹集，是一种区域性的医疗费用保险，但是，其特征不仅体现在农民缴费和集体补贴的费用等机制方面，还反应在当时农村特殊的医疗服务提供系统方面。

在医疗服务提供体系方面，中国农村形成了又县医院及其他县级完善机构、乡（公社）卫生院和村（大队）卫生室组成的“三级医疗卫生网络”集公共卫生、普通医疗服务功能于一身。

其中，县级卫生机构主体是政府出资举办的县医院、防疫站和妇幼保健院（站）公社卫生机构是公社卫生院，起经费一般由社队财务提供（国家办的公社卫生院实行“全额管理，定项补助，结余留用”的制度）；大队卫生室主要依靠集体经济维持，卫生室的房屋、器械和流动资金有大队投资，卫生人员的报酬由大队记工分支付。

“三级医疗卫生网络”覆盖了全国绝大多数农村地区，较好的解决了医疗卫生服务和普通医疗卫生服务在广大农村的可及性问题，并且由于兼顾公共卫生服务和普通医疗卫生服务，能够很好的做到预防和治疗的集合。

在医疗技术人员上，形成以“赤脚医生”为核心的农村基层达到广泛普及。

同时赤脚医生坚持中西医结合的方针，利用适宜技术，并积极发挥中草药易得、价廉的优势，发动广大农民自种、自采、自制、自用中草药，以较低的成本取得了较好的效益。

以覆盖整个农村地区的下、乡、村三级医疗卫生保健网、农村合作医疗制度和赤脚医生制度为特征的传统型农村合作医疗卫生保障制度，在计划经济时代取得了巨大的成就，它有效地保障了绝大多数农民的基本健康，当时被世界卫生组织誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。

(二)、农村合作医疗制度的衰落和瓦解
80年代初期，由于农村经济体制改革，家庭联产承包责任制代替了集体经济，使依赖于集体经济的合作医疗失去了主要的资金基础。

再者，由于文化大革命“左”倾思想的影响，国家政策上的引导，和合作医疗在运行中出现的问题，尤其是资金短缺等情况的出现，使得合作医疗濒临解体。

1989年，合作医疗的参合率跌至4.8%。

至此，轰轰烈烈的合作医疗在大部分农村消失，农民失去了国家提供的医疗保障，因病致贫，因病返贫的情况再次泛滥于我国农村。

（三）新型农村合作医疗制度的确立
进入90年代，我国绝大部分农村居民处于无医疗保障的情况，尽管党和国家多次强调要加强农村卫生工作，发展和完善农村合作医疗制度，但情况一直没有明显改善。

直到2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出要“逐步建立以大病统筹
为主的新型农村合作医疗制度”。

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。

到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

” 自2003年7月试点开始，截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率达到80.7%。

二、以浙江新型农村合作医疗制度实施情况分析农村医疗保险的成绩和问题
自2003年开始试点以来，浙江省立足省情，积极探索，稳步推进，使新型农村合作医疗取得了较快的发展。

目前，全省87有农业人口的县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了浙江省新型农村合作医疗制度的全面覆盖，2007年1-3季度，全省参合农民达2997万人，占全省农民总数的89%；总筹资21.23亿元，其中农民个人出资占41.8%，各级政府补助占57%，其他占1.2%；人均到位筹资71元，预计年人均筹资水平将达到90元，提前达到中央关于2008年基本建立农村合作医疗制度的工作要求。

目前，有93%的县（市、区）实行了乡村医疗机构门诊小额报销制度，参合农民总受益面达45%。

新型农村合作医疗制度实施以来至3季度末，全省累计到位资金60.56亿元，报销医疗费用50.3亿元，2651万人次受益，其中已有300.1万人次报销了住院费用，2296.7万人次得到门诊、体检报销，累计支出住院报销费用45.4亿元，支出门诊、体检报销费用2.98亿元，住院患者合作医疗门诊次均补偿额为1493元，住院补偿率为21.9%。

（一）新型农村合作医疗运行情况
自2003年开始试点以来，浙江省立足省情，积极探索，稳步推进，使新型农村合作医疗取得了较快的发展。

目前，全省87有农业人口的县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了浙江省新型农村合作医疗制度的全面覆盖，2007年1-3季度，全省参合农民达2997万人，占全省农民总数的89%；总筹资21.23亿元，其中农民个人出资占41.8%，各级政府补助占57%，其他占1.2%；人均到位筹资71元，预计年人均筹资水平将达到90元，提前达到中央关于2008年基本建立农村合作医疗制度的工作要求。

目前，有93%的县（市、区）实行了乡村医疗机构门诊小额报销制度，参合农民总受益面达45%。

新型农村合作医疗制度实施以来至3季度末，全省累计到位资金60.56亿元，报销医疗费用50.3亿元，2651万人次受益，其中已有300.1万人次报销了住院费用，2296.7万人次得到门诊、体检报销，累计支出住院报销费用45.4亿元，支出门诊、体检报销费用2.98亿元，住院患者合作医疗门诊次均补偿额为1493元，住院补偿率为21.9%。

1、参合情况
2003年以来，浙江省根据党中央、国务院的有关决策和部署，不断调整完善新型农村合作医疗制度建设的方针政策，分三个阶段推进新型农村合作医疗工作。

第一阶段是2003年8月，浙江省被列为全国新型农村合作医疗试点省份，确定了27个县（市、区）开展试点，覆盖全省农业人口的30%。

参合人数831万人，占试点县农业人口的82%。

第二阶段是从2005年起，在全省大部分地区已经建立新型农村合作医疗制度的基础上，省政府提出了积极稳妥推进的要求，2006年，从制度安排上覆盖了全省所有农民。

第三阶段是从2007年起，浙江省新型农村合作医疗进入巩固提高和深化完善阶段，省政府制定了《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》，以指导各地开展工作，规范制度建设，建立起长效工作机制。

据2006年年报资料显示，从分市地情况看，杭州和绍兴地区参合率最高，分别为100.2%和98.3%。

温州地区和台州地区较低，分别为67.4%和74.9%。

除了温州地区有一个乡镇未参合外，其余地区乡镇覆盖率均达100%，住户参合率为82.6%，五保户参合率和特困人口参合率都达到了99%以上（见表1）。

表1-1 2006年全省及11市农民参合率
注：参合率>100%是因为有非农业人口和外来人口参加的原因
2、筹资情况
从总体上看，全省新型农村合作医疗筹资水平呈快速发展态势。

2006年全省共筹资合作医疗基金18.36亿元，人均筹资水平63元，其中宁波地区和嘉兴地区最高，分别为98元和83元。

温州、衢州和丽水地区较低，分别为42、41和45元。

就浙江经济水平而言，筹资水平相对偏低，需要进一步提高，尤其是温州地区（详见图1）。

图1-1
2007年1-3季度全省共筹资合作医疗基金21.23亿元，已超过2006年全年筹资水平（注：指到位筹资），其中宁波、杭州和嘉兴地区人均筹资水平最高，分别为123、92和88元。

湖州、衢州和丽水地区较低，分别为49、43和39元（见图2）。

图1-2
从合作医疗基金筹资构成看，2006年省级财政占的比例总体为7.9%；丽水、衢州和舟山地区较高。

市级财政所占比例与省级财政占比基本相同，为7.4%。

县级财政占26.7%，其中宁波、丽水、嘉兴地区县级财政占的比例均在29%以上。

个人筹资仍占最大比例，为39.4%，其中，衢州和台州两地区个人自付比例均在50%以上。

3、基金使用情况
2006年全省筹资总额为18.4亿元，实际支出总额为17亿元，基金结余1.38亿元，全省基金收支结余率为7.5%。

其中温州地区和湖州地区最高，分别为22.1%和15.5%，金华和舟山地区最低，分别超额6.03%和0.74%。

部分地区基金使用结余率与要求将结余率控制在10%左右的目标相去甚远（见图3）。

图1-3
据初步统计，2007年1-3季度全省新型农村合作医疗基金筹资21.2亿元，支出16.9亿元，接近2006年全年水平，资金结余率为20%，大大高于控制目标，其中，绍兴地区结余率高达33.0%，结余率在20%以上的还有杭州、宁波、温州和台州4个地区，而湖州地区结余率则超额18.0%（见图4）。

图1-4
2006年年报资料显示，全省新型农村合作医疗支出构成中，基本体现了大病为主的原则，住院补偿总额15.45亿元，占了90.8%；门诊补偿总额为1.32亿元，占了7.8%，可见门诊补偿支出的比例偏低，将影响受益面。

不过，这一现象在2007年前三季度稍有改观，住院补偿的比重降为88.9%，门诊补偿比重升为9.9%。

4、农民受益情况
据2006年年报资料显示，首先从住院结报率看（住院结报人数占参保人数的比重），全省住院结报率为3.52%，其中，嘉兴地区最高，为5.46%。

温州地区的住院受益率最低，仅为1.69%。

得到补偿的农民中，在县级以上医疗机构住院的占34.0%，在县级医疗机构住院的占54.8%，在乡镇医疗机构住院的占11.2%。

分地区看，舟山和温州地区农民在县级以上医疗机构住院的比例最高，分别占了68.1%和59.4%。

绍兴和衢州地区农民在县级以上医疗机构住院的比例较低，分别占了20%和24%。

在补偿支出的不同机构构成比例上，县级以上医疗机构补偿费用占了47.2%，县级医疗机构补偿费用占了47.3%，乡镇医疗机构补偿费用占了5.5%。

其次，从住院补偿率看（住院支出占参保人住院医疗费用总额的比重），全省住院补偿率为22.3%，其中，宁波和嘉兴地区最高，分别为27%和24.4%；舟山和丽水地区较低，为16.1%和17.7%。

可见，住院补偿率总体不高，有待进一步提高。

在不同等级医疗机构住院的补偿率上，县级以上医疗机构住院的农民补偿率最低，仅为21%，县级医疗机构补偿率为23.5%，乡镇医疗机构补偿率为25.5%。

在住院补偿基金的流向上，县级以上医疗机构和县级医疗机构的比例十分接近，分地区看，舟山和温州地区流向县级以上医疗机构的比例较高，达到了76.0%和74.2%，最低的是绍兴，仅为28.5%；流向县级医疗机构的比例最高的是绍兴和金华，分别为60.7%和60.6%。

再次，从门诊结报率看（门诊项目结报人数占参保人束的比重），全省门诊结报率为27.9%，杭州和舟山地区达到最高，分别为87.3%和58.2%；温州最低，仅为0.05%。

从参合农民的住院门诊总结报率上看，杭州最高，达到了90.9%，舟山其次，为62.8%，最低的是温州，仅为1.7%。

全省门诊结报人次在不同层次医疗机构的构成，县级以上医疗机构占2.4%，县级医疗机构占12.1%，乡镇医疗卫生机构占79.2%，村级医疗卫生机构占6.3%。

这一比例基本合理，体现了向乡镇、社区倾斜的原则。

三、存在的主要问题
目前，新型农村合作医疗在浙江省的发展总体上是良好的，广大农民得到了实实在在的利益。

但是，新型农村合作医疗仍存在总体上筹资水平和保障能力较低，地区之间工作不平衡，部分县（市、区）还存在乡镇收缴的经费未及时纳入财政专户、村集体垫资代缴、基金赤字或节余率过大、困难群体未能应保尽保等问题。

1.医疗保险意识有待进一步提高。

部分农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。

一些青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加合作医疗；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。

同时，个别地方与新型农村合作医疗相配套的民政救助制度还未建立健全，部分农村特困户、五保户出资的问题无法解决。

另外，广大农民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。

2.合作医疗制度资金筹措的问题。

合作制度的资金来源主要有四块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分以及集体等其他组织出资一部分。

四方资金合起来组成一个合作医疗基金，这四块资金任何一块的短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。

随着合作医疗制度的全面实施，各地财政每年用于合作医疗的资金也不断增加，这对个别贫困地区的财政来说是一个挑战。

例如，2006年建德市财政收入67657万元，要补助合作制度达1036万元，占1.5%，这对一个经济实力并不雄厚的县财政来说，负担已属不轻，要想进一步提高县财政对合作制度的支持难度很大。

同时，个别地区由于农民外出打工较多，为提高参合率，一些乡村集体垫资代缴，而集体等其他组织出资比率一直不高。

资金筹措问题将始终是新型农村合作医疗制度的一个难题。

3.新型农村合作医疗制度的管理问题。

首先是机构问题。

目前，从试点县（市、区）反馈的情况看，绝大多数地方都是成立合作医疗管理办公室，少部分地方因没有编制，属临时性机构，工作人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。

长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展。

其次是资金管理问题。

一是怕基金崩盘，二是怕基金沉淀。

如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用的控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，新型合作医疗将难以为继。

但如果控制过紧，报销补助比例偏低，又可能会造成基金沉淀，使合作医疗的优越性大打折扣。

如，2006年温州市基金结余率高达22%，湖州市达15%，而金华和舟山地区则出现超额使用。

过高的结余率和超额使用均不利于合作医疗可持续发展。

4.新型农村合作医疗制度受益群体的问题。

据目前情况分析，新型合作医疗受益最大的群体是中等以上经济条件的家庭。

目前，全省参合农民大病医疗补偿比例在25%-30%之间，也就是说，如果花费1万元的话，农民自己至少要负担7000元，这7000元对中等以上的家庭也许还拿得出，而对于贫困家庭来说还是望而生畏。

如果花费再大的话，新型合作医疗的优越性就更难体现，因为除了政府的资助外，剩下的部分农民还是无力承担。

其次，流动人口参合管理难。

以户为单位整体参保与农村人口流动、迁移之间存在较大矛盾。

在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗，健康状况不太好的人积极参加。

为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户为单位参加的办法。

但是，目前农村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出打工，不断变化很难搞清。

实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这样一来，以户为单位整体参加的办法实际损害了那些流动人口多的家庭利益。

而同时，浙江省外来务工者人员众多，如何完全解决外来务工人员的医疗问题还没有很好的办法。

5.医疗费用报付标准问题。

目前新型农村合作医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到从根本上减轻农民医疗负担的目的。

从浙江省各地的起付线和封顶线标准看，确实体现了“以大病统筹为主”的原则，但问题是大多数健康农民如果年复一年享受不到实惠，让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。

因此，大多数农民迫切要求提高门诊费补偿标准，调整报销比例。

由于受经费总盘子的制约，提高门诊补偿标准又有一定难度，仅靠对年内未享受补偿者进行一次免费体检以弥补心理平衡的做法，也难以稳定他们继续参加合作医疗的信心，从而影响了新型农村合作医疗的持续发展。