2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医辨治思路与方法
非酒精性脂肪肝的中医治疗进展
脂 肪性 肝炎 患者肝 功 能有 良好改 善作用 。
５ 讨 论 与 展 望
休息 １ ， 天 共治疗 ８周 ， 药 组 ４ 西 ８例 给 予 口服 阿托 伐 他 汀片 、 泰乐 片 ， 肝 连续 ８周 ， 观察 两组 临床疗 效 ， 果 结
非 酒精性 脂肪 肝是 一种无 过量 饮酒 史 ， 与遗传 、 环
主流， 多是 针对湿 痰 瘀 阻互 结 ， 阻 肝 络 的基 本病 机 ， 痹
境、 代谢 应激 相关 的疾病 ， 导致肝 相关性 疾病 患病 率 是 和病死 率升 高的 主要 原 因之 一 。临床 观 察 显 示 ， 医 中 药治疗 脂肪肝 ， 能显 著降 低 血脂 ， 改善 肝 功 能 ， 复肝 修 损 伤 ， 轻肝纤 维化 等 ， 而 达 到 祛 邪而 不 伤正 、 正 减 从 扶
谢 晶 日， 韦儒 ， 朱 朱岩
（ 黑龙 江 中医药大 学附属 第一 医院 ， 黑龙江 哈尔滨 １０ ４ ） ５ ０ ０
摘 要 ： 通过 对非 酒精 性脂 肪肝 辨证 分型 ， 出不 同的 中医治疗方 法 ， 对集 中于具 有疏肝 理 气健 脾 ， 提 相 化
痰利 湿 降浊 ， 活血化瘀 ， 消积 导 滞功能 的 中药 ， 归纳为保肝 、 降脂 、 症治 疗 ３个方面 。并结合 针 药治疗 ， 对 体现 了中 医药在 治疗 脂肪肝 上 的优 势。 关键 词 ： 酒精性 脂肪 肝 ； 非 中医治疗 ； 究进展 研 中图分 类号 ： ２ ６ ４ Ｒ ５ ． 文献 标识 码 ： Ａ 文章编 号 ：０ ２— ４ ６ ２ １ ） ５— １０— ２ １ ０ ２ ０ （ ０ 】 ０ ０ ｌ ０
从肺论治非酒精性脂肪肝刍议
858 环球中医药2024年5月第17卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May 2024,Vol.17,No.5㊃争鸣㊃基金项目:2022年广东省中医药重点学科建设项目(粤中医办函[2021]129号)作者单位:510130 广州中医药大学附属广州中医医院脾胃病科[张敏怡(硕士研究生)㊁杨以琳]作者简介:张敏怡(1997-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药防治肝病㊂E⁃mail:403636518@通信作者:杨以琳(1974-),硕士,主任中医师㊂研究方向:中医药防治肝病㊂E⁃mail:861201453@从肺论治非酒精性脂肪肝刍议张敏怡 杨以琳【摘要】 非酒精性脂肪肝(non⁃alcoholic fatty liver disease,NAFLD)目前已经成为世界上第一大慢性肝病,发病有着年轻化趋势,目前尚无疗效确切的药物,中医多从肝㊁脾㊁肾论治,而临床发现部分患者经疏肝健脾㊁祛湿清热㊁化痰祛瘀等常规治疗,疗效仍欠佳㊂本文试从中医的整体观念出发,对肺肝脏腑五行㊁气血津液以及经络之间进行梳理,并探讨肺脏通过气㊁水㊁血三条途径导致 肝癖”形成的过程㊂在临证治疗大法上,早期肺气宣降失职,金旺乘木,宜理顺肺气以调达肝气;中期痰湿内生,肺失通调,故应在健脾疏肝之中通肺利水;后期病久入络,络阻瘀结,于化瘀通络之中宣肺活血,加强行气活血之效;最后不忘兼顾本虚特点,扶助正气补益肝肺㊂结合现代研究发现肺病与NAFLD 有一定联系,从经典理论及药理研究㊁疾病关联等说明从肺论治NAFLD 的可行性,值得进一步临床验证㊂【关键词】 非酒精性脂肪肝; 中医理论; 整体观念; 从肺论治; 肺肝相关【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.016 非酒精性脂肪肝(non⁃alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指排除酒精摄入和明确的肝损伤病因以外的肝脏细胞脂肪变性㊁沉积为病理特征的慢性肝病㊂随着全球肥胖人数增长,NAFLD 全球发病率达30%,已经成为第一大慢性肝病[1]㊂饮食结构的改变㊁久坐㊁熬夜等不良生活习惯使NAFLD 有年轻化的趋势㊂现代医学对于NAFLD 的治疗主要是口服护肝㊁调控糖脂代谢药物,实施减重手术以及肝移植等,这些治疗手段都有一定的局限性,相关的特效药物与治疗方法仍在探讨之中㊂‘非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)“将NAFLD 归于中医 胁痛” 肝癖” 积聚” 癥瘕” 肥气”等范畴㊂病机多由于饮食失节㊁外感湿热毒邪㊁情志失调㊁久病体虚㊁劳逸不调,引起肝失疏泄,脾失健运,痰湿内生,血络受阻则血行不畅,日久致瘀,痰瘀互结,发为本病[2]㊂目前中医在治疗上采取疏肝健脾㊁祛湿清热㊁化痰祛瘀等治法,但是部分NAFLD 患者治疗效果不理想,临床观察中发现NAFLD 出现乏力㊁气短,鼾证等肺系症状,以症测证,可能与肺相关㊂笔者通过考查文献,尝试从五行脏腑㊁气血㊁经络等方面,探讨肺的气㊁水㊁血在NAFLD 发病中的作用㊂1 肺肝二脏,相互交联1.1 金木相克,脏腑制约肝属于木,肺属于金,二者在五行学说属于相克关系 金克木㊂金为木之 所不胜”,木为金之 所胜”,‘类经“云: 肝之合筋也,其荣爪也,其主肺也㊂ 木受金之制㊂故肝以肺为主㊂”[3]升发的肝木受制于肺金敛降之气,故肝木升而不浮;其次二者体现相侮关系上 木侮金,肝木内藏相火,过亢肝木之气转化为肝火,克制肺金,导致木火刑金㊂‘素问㊃六微旨大论篇“: 亢则害,承乃制㊂制则生化,外列盛衰;害则败乱,生化大病㊂”[4]中医的整体观念决定对疾病的辨证不仅着眼于本脏,它脏亦会导致疾病的发生㊂肺主气司呼吸,肝主疏泄,二者在气机的调节发挥重要作用,‘素问㊃至真要大论篇“提出 诸气膹郁,皆属于肺”[4],‘临证指南医案“则提出: 盖肝者,将军之官,善干他脏者也,要知肝气一逆,则诸气皆逆㊂”[5]肝的疏泄需要肺的宣发肃降,肺气宣发肃降功能又需要肝脏调节,二者协调全身的气机枢纽㊂清代叶天士提到 肝左升” 肺右降”,二者为 龙虎回环”,叶天士[5]云: 人身之气机应乎天地自然,肝从左而升肺从右而降,肺病主降曰迟,肝司横逆曰速㊂”肝肺的升降是人体气机正常升降运动中的一对主要矛盾,二者升降协调运动是机体气机畅通的一个主要环节㊂1.2 肺气肝血,相依相生气血津液共同组成人体重要物质基础㊂ 人之所有者,血与气耳”[4]㊂‘类经“: 肺主气,气调则营卫脏腑无所不治㊂”[3]肺气充足且运行正常,则可推动全身气血输送至五脏六腑,保证脏腑精气充足,从而维持各脏腑正常的生理功能,这样能使肝内之气血充盈运转㊂肺除了主气之外,它还能朝百脉,输送精微,通过肺气正常功能保持血脉通环球中医药2024年5月第17卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2024,Vol.17,No.5859畅,又肝主藏血,肝血的疏泄与调节离不开肺气的作用㊂此外津液运行方面,肺肝能调节水液的运行,肺主行水,通调水道,肝能疏利三焦水液之道,使津液运行流畅,出入无阻㊂1.3 太阴厥阴,经络互联足厥阴肝经与手太阴肺经密切相关㊂在经络循行中,手太阴肺经 上膈属肝”,而足厥阴肝经 其支者,复从肝别贯膈,上注肺”㊂‘灵枢㊃营卫生会篇“提出: 五十而复大会,阴阳相贯,如环无端㊂”[6]作为首尾相衔的两条经脉,二者衔接紧密,经气得以循环流转㊂另外肺肝二经通过经筋相连,‘灵枢㊃经筋“: 手太阴之筋 上结缺盆,下结胸里,散贯贲,合贲下,抵季胁㊂”[6]说明肺肝在人体经络的联系密切㊂2 肺传于肝,发为肝积肥气”被认为是NAFLD最早的病名之一,‘难经㊃五十六难“中提出了 肥气”的表现及病因: 肝之积,名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足 肺病传于肝,肝当传脾,脾季夏适王,王者不受邪,肝复欲还肺,肺不肯受,故留结为积㊂”[7]肥气,或者称之为肝癖,先因肺病而起,传至肝脾不得而治,最后形成积聚㊂从无形之气转化为有形之积的过程,原因有三:其一肺气壅塞,肺为五脏六腑之盖,有固护之能,肺最先且最易受邪,肺气郁闭,金旺乘木,肝气郁结,气留而不行,日久成积;其二肺通调失司,水道不通,故易生痰聚湿,痰湿阻滞肝之经络及肝之本脏,发为积聚,此外肺与大肠相表里,肝积病因之一是膏脂㊁痰湿等浊气聚于肝脏,肺气不畅,肠失降浊,则痰湿膏脂无所出[8],故发为积;其三肺脉瘀阻,各种原因导致肺脉瘀阻,瘀血阻碍气血生成与运行,营血亏虚,瘀滞不行,或肝络闭阻,或肝络失养,日久成积㊂3 从肺论机,分期而治既往有学者探索从肺论治肝病的理论㊂如巩艳春等[9]在从肺论治肝病提出了宣肺疏肝㊁清肺泻肝㊁调肺活血㊁舒肺利水和补肺固卫等治则;谷红萍等[10]则继承名老中医王建康的学术思想,结合‘伤寒杂病论“经典阐述调肺金平抑乘侮㊁理肺气通达肝经㊁利肺水祛除肝湿㊁养肺阴安定情志㊁肃肺逆平降肝气等五种从肺治肝的方法㊂结合上文对肺肝生理㊁病理的密切联系,提出理肺治气㊁行肺利水㊁通肺活血㊁补肺养肝四种NAFLD治法㊂3.1 初起气机郁结可理肺治气NAFLD患者最早出现胁肋胀痛㊁嗳气㊁情志不佳等症状,多为肝失条达,疏泄不利所致,但是肺气的宣降作用亦参与其中㊂陈修园[11]的‘医学实在易“言: 气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣㊂”肝肺之气顺则诸气皆顺,肝肺之气乱则诸气皆乱,故治疗当理肺治气以平衡气机的升降出入,解除气机郁结㊂其方向有二:一方面宣发肺气应用桑叶㊁桔梗等轻清之物期木郁达之,张秉成[12]‘本草便读“云:桑叶可 疏风通肝达肺”;桔梗为舟楫之药,载药上浮,能助清气上升,浊气自降,上下分消则肝气得舒,郁结自解;另一方面肃降肺气应用紫菀㊁杏仁㊁白前善降肺气之药,助肝升肺降,气机协调㊂3.2 中期痰湿内生当行肺利水大多数NAFLD患者体型肥胖,肥人膏脂满溢,痰湿内盛,与脾失健运㊁肺失通调相关,膏脂痰湿易胶结积聚,临床表现可为昏沉㊁重着㊁腹满甚则出现水肿㊁臌胀㊂故在健脾利湿基础上,亦可应用行肺利水治法㊂吴鞠通在‘温病条辨“中指出: 善治水者,不治水而治气也㊂”[13]治水先治气,利水气以祛湿邪,可应用前文提及理肺治气之品,通过调节气机恢复水道之通畅,此为提壶揭盖之用;其次针对水湿泛滥,上中二焦湿盛,直接应用能够消痰利水的肺经药物,如应用麻黄宣肺利水㊁桑白皮泻肺利水以开肺气,助下源通畅,小便通利;最后严重如臌胀,必先攻下逐水,使邪有出路㊂王振常等[14]在从肺治疗肝硬化腹水中提出泻肺水以利顽邪的观点,葶苈子以泻肺行水为其专长,选取葶苈子泻水使气化得通,顽水得行㊂3.3 后期久病络瘀宜通肺活血NAFLD中后期可出现胁肋刺痛,痛有定处,胁部癥块,皮肤瘀斑,甚至出血症状,均为血瘀之症㊂血瘀溯源与气相关,肺气㊁肺脉不和,气滞血瘀,脉道凝滞,闭阻肝络㊂故治疗应通调肺脉,活血化瘀㊂当单纯活血收效甚微时,加入辛行宣泄的肺经药物可加强药效㊂如‘金匮要略“中治疗瘕积的鳖甲煎丸中就用麻黄㊁杏仁宣降肺气,加强活血之力[10]㊂3.4 不忘扶益正气以补肺养肝NAFLD患者初起病证多实,但虚证亦不少,肺气本虚,肺卫不固,邪气内陷,肝应之而受邪,临床可出现乏力㊁气喘㊁肝区隐痛等症状,治疗上可行补肺养肝之法,通过补益肺金之法祛邪外出,固护正气,可应用党参㊁黄芪培土生金,佐金平木;此外肝病早期常用理气温燥之品,难免会有伤阴之弊,故可用沙参㊁麦冬清养肺阴从而顾护肝阴,取 损其肝者缓其中”之理㊂4 当代探究,焕发新机4.1 肺经中药与NAFLD相关性有学者在对非酒精性脂肪肝经络分析的研究中发现,肺经异常的概率的仅次于肝经,占50.00%,进一步为从肺经论治NAFLD提供了强有力的理论基础[15];王柏果等[16]发现治疗NAFLD的归肺经中药多达40种,仅次于肝经和脾胃经;另一项研究显示,治疗NAFLD的肺经药物占总比例16.27%,亦仅次于肝经与脾经,为从肺治疗NAFLD用药提供依据[17]㊂且在相关中药药理研究中,肺经中药在多种分子通路上发挥降脂护肝㊁抗氧化作用㊂黄芪甲苷激活AMPK 通路减少肝脏脂肪沉积,抑制胰岛素抵抗和内质网应激[18]㊂4.2 现代肺疾与NAFLD相关性虽然NAFLD不是肺部疾病独立危险因素,但是在器官物质代谢㊁免疫调节方面间接导致肺部生理功能发生改变㊂陈志慧等[19]发现NAFLD患者肺功能不同程度下降,其原因为腹型肥胖抬高横隔面导致的通气障碍;其次与NAFLD相860 环球中医药2024年5月第17卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2024,Vol.17,No.5关的代谢综合征导致肺血管基膜增厚,管腔狭窄,造成肺供血不足,导致肺结构和功能改变;另外肿瘤坏死因子⁃α㊁白介素⁃6㊁C反应蛋白㊁细胞间粘附分子1等炎症因子引起的全身和局部的炎性反应,与NAFLD本身的代谢紊乱共同参与肺功能损害㊂NAFLD与肺部疾病具有相同发病机制,二者可相互影响㊂某些肺部疾病与NAFLD密切相关㊂徐晓鸿[20]研究得出脂代谢水平与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者的缺氧程度和肺功能损害程度成负相关,与内脂素㊁血清促血管生成素⁃2等促炎因子等生成有关,而内脂素抑制胰岛素信号转导,是NAFLD的独立影响因素[21];一项研究表明COPD可能促进NAFLD的发生,与COPD的脂质代谢紊乱㊁低氧血症增强脂解能力㊁限制性的肺扩张与呼吸肌无力相关[22]㊂呼吸科常见的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征容易合并非酒精性脂肪肝,原因是慢性缺氧可造成肝脏脂质代谢紊乱㊁促进氧化应激和炎症反应的发生以及促进了胰岛素抵抗[23]㊂在治疗方面,治疗肺部疾病可在一定程度改善NAFLD病情㊂有学者使用无创呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并NAFLD,发现能够改善肝功能与肝脏病变,推测与改善夜间缺氧相关[24]㊂综上所述,合理使用肺经中药能够为NAFLD遣方用药提供良好的切入点;而越来越多研究证明肺病能在一定程度上促进NAFLD发生,甚至影响病情的进展,从而为现代医学从肺干预NAFLD提供了科学理论依据㊂5摇结语NAFLD如治疗不及时会向非酒精肝性肝炎㊁肝硬化发展,甚至癌变,还与代谢综合征㊁2型糖尿病㊁动脉硬化性心脑血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关,其患病率已升高到令人担忧的水平[25],给患者本人及整个医疗体系都带来巨大的疾病负担,故应该早发现㊁早干预㊂而目前尚缺乏特效的治疗药物,治疗多以行为干预为主㊂中医在辨证论治方面有独特的优势,本文试从肺㊁肝的生理㊁病理联系,以肺的气㊁血㊁水为着眼点进行阐述,提出理肺治气㊁行肺利水㊁通肺活血㊁补肺养肝等治则论治NAFLD,体现中医整体观念㊁五脏一体观的思维,为中医辨治NAFLD提供新的思路㊂中医对NAFLD的治疗优势是以整体观为指导思想进行辨证论治㊂在NAFLD临床治疗中不应拘泥于肝㊁脾㊁肾,辨治中还可从肺入手,考虑到肺气宣降㊁肺主行水㊁肺朝百脉的作用,突破固有思维的局限,开拓从肺论治NAFLD的新视野㊂本文仅仅从理论层面进行探讨,仍需进行严格的临床试验来验证 从肺论治非酒精性脂肪肝”的有效性㊂参考文献[1] Younossi Z M,Golabi P,Paik J M,et al.The globalepidemiology of nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)andnonalcoholic 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《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》(2021)要点
《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》（2021）要点前言２型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相关，两者患病率呈同步上升趋势。
2 型糖尿病与NAFLD 不仅具有共同的危险因素，而且互为常见的合并症或靶器官损伤，当两者同时出现时会明显增加患者预后不良的风险。
因此，临床医生不仅需要重视2型糖尿病合并NAFLD的筛查、诊断及综合管理，而且其诊治涉及多学科的合作，但目前我国尚缺少专门的关于2型糖尿病合并NAFLD管理的参考性文件。
一、2型糖尿病合并NAFLD的流行病学和临床转归基于不同的诊断方法、年龄、性别和种族，NAFLD的患病率也有所不同。
2型糖尿病与NAFLD相互促进。
NAFLD不仅增加2型糖尿病的发生风险，而且会加快2 型糖尿病患者发生各种糖尿病相关性靶器官损害的进程;而2型糖尿病亦会增加NAFLD的发生风险。
二、2型糖尿病合并NAFLD的筛查(一)2 型糖尿病合并NAFLD的临床筛查由于2型糖尿病合并NAFLD的普遍性，以及两者共存潜在的诸多健康风险，欧洲、亚太地区及我国最新的相关指南均建议在2 型糖尿病患者中开展NAFLD的常规筛查，以尽早诊断、启始干预、改善预后。
由于肝酶的变化并不一定与肝脏脂肪病变程度一致，因此不推荐使用肝酶筛查2型糖尿病中NAFLD的患病情况。
普通腹部超声检查是临床应用最广的影像学诊断方法，但其依赖于检查医生的主观评判，且对轻度脂肪肝诊断灵敏度低。
计算机体层成像(CT)和磁共振成像(MRI)对肝脂肪变性的诊断并不优于超声。
(二)2 型糖尿病合并NASH的临床筛查1. 2型糖尿病合并NASH非侵入性筛查：FibroScan或FibroTouch仪器的肝脏瞬时弹性成像技术同时可提供定量肝脏硬度值(LSM)，利于评判患者肝脏纤维化或肝硬化可能。
2. 2型糖尿病合并NASH侵入性筛查：肝活检是目前评估NAFLD 病变程度的金标准。
我国相关指南建议肝脏瞬时弹性成像检测多次LSM>8.0kPa 或NFS>0.676，应行肝活检。
2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的研究及治疗进展
2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的研究及治疗进展李川;李莉【摘要】近年来,非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率逐年上升,此现象在糖尿病患者中尤为突出.明确及了解T2DM和NAFLD 之间的发病机制和治疗是十分有必要的.二者经常共存,胰岛素抵抗是联系二者之间的纽带,并使疾病走向不良的结局.目前尚无特效方法针对此方面治疗,控制体重是主要治疗方法,TZDS、GLP-1、他汀类等药物及减重手术可缓解疾病的进展.本文根据T2DM合并NAFLD的病理生理联系、发病机制以及治疗手段作如下综述.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2019(011)004【总页数】3页(P114-116)【关键词】2型糖尿病;非酒精性脂肪性肝病;胰岛素抵抗;机制;胰高血糖素样肽-1;治疗【作者】李川;李莉【作者单位】中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科,辽宁沈阳110000;中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科,辽宁沈阳110000【正文语种】中文【中图分类】R587非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为慢性肝病的主要病因,据流行病学统计全球NAFLD 的发病率为25%～45%，是世界范围内日益增长的公众健康问题[1]。
2型糖尿病（T2DM）是一种由于胰岛素抵抗引起全身代谢紊乱而导致的慢性疾病。
2011年全球T2DM患者已达3.7亿，80%在发展中国家，估计到2030年，全球将有近5.5亿糖尿病患者[2]。
NAFLD在病理上分为：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
虽然大多数的NAFLD有自限性，但是如不加以重视，即使是轻微的肝脂肪变性和炎症也可能进展为肝纤维化和肝细胞癌，糖尿病及代谢综合征可以加速肝脏纤维化的进展[3]，NAFLD 也可使 T2DM 的发病风险增加 0.33～ 5.5倍[4]。
目前认为胰岛素抵抗是NAFLD 合并 2 型糖尿病共同的发病机制及基础。
中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展
第35卷第3期长治医学院学报2021年6月JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGE Vol.35No.3 Jun.2021230•综述.中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展李立凤I梁汝圣八关键词非酒精性脂肪肝性肝病；中医药；研究进展中图分类号R242文献标识码A文章编号1006(2021)03-230-03非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征,包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型⑴。
NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关⑷。
NAFLD 的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式、肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素⑶。
近年来,NAFLD已成为我国最常见的肝脏疾病"勺。
目前,西医尚无治疗NAFLD疗效确切的药物，中医药治疗NAFLD显示一定的临床疗效，可能成为今后治疗NAFLD的有效方法之一。
因此,本文主要围绕中医对NAFLD病因病机的认识及中医治疗进行如下综述。
1中医病名NAFLD在中医学中，根据其临床表现,可归属于中医的“积聚”“痰浊”“痞满”“肥气”“胁痛”等疾病的范畴⑷。
《难经•五十六难》在提到“五脏之积”时曰：“肝脏之积，名曰肥气”，这是最早记载与NAFLD相关的论述。
2病因病机NAFLD的发生多与酒食不节、情志抑郁、寒气侵袭、年老久病等因素相关，其病位在肝，但与脾、肾二脏密切相关，与痰、浊、瘀、湿等病理产物作者单位1天津市公安医院(300000)2天津市第一医院*通信作者(E-mail：liangrusheng@)相关。
脂肪肝的中医药治疗及饮食疗法
脂肪肝的中医药治疗及饮食疗法作者：綦永全来源：《中外医疗》 2011年第9期綦永全(长春市绿园区中医院长春 130062)【摘要】通过中医药疗法及饮食疗法,脂肪肝一般能够得到控制,绝大多数情况下患者预防良好,肝内多余脂肪可很快消失,一般不留后遗症。
【关键词】脂肪肝中医药治疗饮食治疗【中图分类号】 R247.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)03(c)-0132-021 脂肪肝的西医疗法目前,治疗脂肪肝的西药仅仅有微弱的辅助治疗作用,需长期服用,而且有一定的毒副作用。
1.1 葡醛内酯可增强肝脏解毒功能。
葡醛内酯进人人体,在酶的作用下变为葡萄糖醛酸,与体内含有经基或竣基的毒物结合,形成无毒或低毒的葡萄糖醛酸结合物,并从尿液中排出。
适用于急、慢性肝炎及脂肪肝、肝硬化的辅助治疗。
口服,成人1次100～200mg,1d3次;5岁以下儿童,1次50mg,5岁以上儿童,1次100mg,1d3次。
1.2 肌苷酶类保肝药。
在体内转变为肌背酸及三磷酸腺昔,参与细胞的能量代谢和蛋白质合成。
可提高辅酶A与丙酮酸氧化酶的活性,使细胞在缺氧状态下继续进行代谢,活化肝脏功能,促进受损肝脏的恢复。
1.3 二氯酯酸二异丙胺可改善肝脏功能,减少肝脏中脂肪的沉积,促进有损伤的肝脏细胞再生,用于辅助治疗脂肪肝和早期肝硬化,1次40mg,1d3次。
1.4 肌醇促进肝脏中脂肪的代谢,降低血脂,适用于脂肪肝的防治。
成人口服1次0.5～lg,ld3次。
2 脂肪肝的中医药疗法及饮食疗法脂肪肝的中医药疗法及饮食疗法的疗效确切而持久,而且没有毒副作用。
2.1 脂肪肝的中药医辩证治疗2.1.1 肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型 (1)临床表现:肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆,并随着情志变化而增减,肝脏肿大或不肿,舌质暗红、苔薄白腻、脉玄细。
(2)病因病机:由于情志不舒、肝郁气滞、气滞血瘀、湿痰内停,造成脂肪肝的发生。
分期辨证治疗非酒精性脂肪肝
（ 黑龙 江牡丹江第二 医院一分 院 ， 黑龙江
牡丹江 ，５ ０ ３ １７ １ ）
【 摘要 】笔者 总结多年治疗脂肪肝 的临床经验 ， 为本 病发展具有不 同的病理 阶段 ， 认 病机 为肝失疏泄 、 脾失健运 、 湿热 内
蕴、 痰浊郁结 、 瘀血阻滞 ， 最终形成痰瘀互结， 闭阻肝脏 脉络 。根据其 发展 规律 ， 可将非酒精性 脂肪肝按早期 、 轻度 、 中度 、 度 重 分期 辨治 ， 或以治痰为主， 或以治瘀为主， 或痰瘀同治， 或从脾论治， 或从肝论治， 或肝脾肾同调， 灵活对待， 随证施 治。
肝气郁滞 ： 右胁胀满或疼痛 ， 烦躁易怒 ， 嗳气频作 ， 情绪 不佳 时诸症加重 ， 苔薄 ， 弦。 脉 治宜疏肝理气。 方用柴胡疏肝
散加减 。
肝 肾阴虚 ： 胁肋隐痛 ， 绵绵不休 ， 遇劳加重 ， 昏眼花 ， 头 腰 膝酸软 ， 眩晕心悸 ， 倦怠乏力 ， 手足 心热 ， 舌干 红 ， 苔薄少 津或无苔 ， 细弦而数。 宜养肝益 ‘ 补益精血 。 脉 治 肾、 方用 左 归
或 从 肝 论 治 ， 肝 脾 肾 同调 ， 活 对 待 ， 或 灵 随式 、 合理膳食 以及增加运动 ， 减肥 、 降糖 、 降
脂治疗 ， 能取得满意 的临床疗效 。 方 参考 文献
［］ １黄守清 ， 吴良胜 ， 晶 ， 脂肪肝 的流行病 学调查田． 建 中医 蔡 等． 福 学院学报 ，０６， ）９～１． ２０ （ ： ５ １ ［］ ２ 徐正婕 ， 范建高 ， 王国 良， 高脂饮食 致大 鼠非酒精性脂 肪性 等．
肝 中含有 大量脂滴 ， 肝细胞破裂后 ， 外溢 的脂滴可致巨噬细 胞 和 中性 粒 细胞 浸 润 而发 生 炎 症 反 应 ，主 要 发 生 于肝 小 叶 内。气球样变 的肝细胞 ， 特别是伴有较多 Ｍｏｏｙ小体 的肝 ｌｒ ｌ 细胞也可发生坏死 ，引起 中性粒细胞浸润为主的炎症 反应 日 持续或反复的肝实质炎症 ， 坏死可导致机体发 生修复反 应， 胶原 纤 维沉 积 而发 生肝 纤 维 化 ＿ 并 且 全 身 症 状 较 明 显 ， 圳 ， 血 脂 、 氨 酶 异 常 。 期 痰 之 既 成 ， 滞 血 瘀 日久 ， 转 此 气 痰瘀 互 为
中医外治法治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展
中国乡村医药中医外治法治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展唐徐杰 茹清静非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）为临床常见疾病，传统的定义需排除饮酒、其他明确的肝损伤因素。
目前，国际专家共识小组提出代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的新定义，只要肝组织活检、影像学或脂肪肝指数等判别模型提示脂肪肝，再合并有超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍等任一条件的患者即可诊断[1]。
在我国，随着人民生活水平的提高，生活节奏加快，日常饮食结构逐渐发生改变，NAFLD患病率增长迅速，已取代慢性乙型病毒性肝炎成为第一大慢性肝病。
NAFLD起病隐匿，初期往往无明显临床症状，不易引起患者重视，导致疾病进展。
而随着疾病进展，2型糖尿病、代谢综合征、心血管事件的发病风险也显著增加，尽早干预十分必要。
西医缺乏治疗NAFLD的特效药物，而中医在防治方面发挥了独特作用。
1 NAFLD中医认识NAFLD为现代医学根据疾病的病因、病理等所概括出的较为客观的定义，在传统中医文献中并无“脂肪肝”病名，但根据病因病机、临床表现可将其归属于“肝癖”“肥气”“痞满”等范畴。
“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD的中医病名确定为“肝癖”。
“肝癖”指因肝失疏泄，脾失健运，痰浊瘀积于肝，以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病。
临床以疏肝健脾、行气化痰、活血化瘀为主要治疗原则。
2 中医外治法清·吴师机《理瀹骈文》提出，“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。
所异者，法耳。
”中医外治法是在与内治法相同的辨病辨证前提条件下，通过口服药物外的各类途径刺激经络、腧穴、皮肤、筋肉等来起到扶正祛邪、防治疾病的特色疗法。
外治法有见基金项目：北京医卫健康公益基金会医学科学研究基金资助项目（YWJKJJHKYJJ-G17028）作者单位：310053 杭州，浙江中医药大学第二临床医学院研究生在读（唐徐杰）；杭州，浙江中医药大学附属第二医院感染性疾病科（茹清静）通信作者：茹清静，·综述·效快、局部疗效更优、高性价比等特点。
吴明志运用柴胡郁金汤治疗非酒精性脂肪肝的临床经验
吴明志运用柴胡郁金汤治疗非酒精性脂肪肝的临床经验1. 引言1.1 引言非酒精性脂肪肝是一种常见的肝脏疾病，主要是由于长期不良的生活习惯和饮食结构导致。
吴明志是一位在中医领域具有丰富经验的医师，他在治疗非酒精性脂肪肝方面取得了一定的临床经验。
其中，他尤其擅长运用柴胡郁金汤进行治疗，取得了较好的效果。
柴胡郁金汤是一种具有清热解毒、疏肝理气的经典方剂，对于调理肝气郁结、肝火上升、脾胃失调引起的脂肪肝有一定的疗效。
吴明志在临床实践中发现，通过辨证施治，结合个体情况进行个性化的治疗方案，可以更好地帮助患者减轻脂肪肝的症状，改善肝功能。
在本文中，我们将结合吴明志在治疗非酒精性脂肪肝方面的临床经验，对柴胡郁金汤的具体运用进行介绍，总结其治疗方法、疗效观察、副作用及安全性等方面的内容，以期为临床医师提供参考，并为更多患有非酒精性脂肪肝的患者带来希望和帮助。
2. 正文2.1 临床经验总结吴明志运用柴胡郁金汤治疗非酒精性脂肪肝的临床经验总结如下：1. 患者选择：经过严格筛选，选择符合治疗条件的患者进行治疗，避免不必要的风险或治疗失败。
2. 个性化治疗方案：根据患者的具体病情和身体状况，制定个性化的治疗方案，包括药物配方、剂量和治疗周期等。
3. 严密观察病情：在治疗过程中，密切观察患者的病情变化和体征反应，及时调整治疗方案以保证治疗效果。
4. 综合治疗手段：除了药物治疗外，结合健康饮食、适量运动等综合治疗手段，提高治疗效果。
5. 密切随访管理：在治疗结束后，通过定期随访和复查，评估治疗效果并及时发现并处理复发风险，确保患者的健康。
吴明志医生在治疗非酒精性脂肪肝的临床实践中，注重个性化治疗、综合治疗、严密观察和随访管理，取得了一定的治疗效果，为患者带来了健康和希望。
2.2 治疗方法吴明志运用柴胡郁金汤治疗非酒精性脂肪肝的临床经验表明，该方具有显著的治疗效果。
在治疗过程中，首先要根据患者的具体病情来确定用药剂量和疗程。
一般来说，柴胡郁金汤的剂量为每天3次，每次服用150ml左右，疗程为1个月。
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见 ( 2017)中华中医药学会脾胃病分会非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。
本病是临床常见病和多发病，其发病率及检出率逐年增加，据文献报道，普通成人NAFLD 患病率达20%～33%。
中华中医药学会脾胃病分会已于2009年制定了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》。
近年来，中医药在辨证治疗、证候规律研究等诸多方面取得了显著进展，有必要对中医诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治的需要。
中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就NAFLD的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔菲法进行了3轮投票。
2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见对本共识意见进行了修改。
2015年12月，在北京进行了第二次投票。
2016年6月，中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家讨论会，来自全国各地 20 余名脾胃病知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了讨论和修改。
2016年7月，在哈尔滨第28 届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定，并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见的制定 (表决选择:1)完全同意;2)同意，但有一定保留;3)同意，但有较大保留;4)不同意，但有保留; 5)完全不同意。
如果＞2/3的人数选择 1)或＞85%的人数选择1)+ 2) ，则作为条款通过) ，最终表决通过。
现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在临床应用中不断完善。
糖尿病合并脂肪肝患者的诊治(病例分享)
4、患者肝功能受损，用药同时避免肝损伤药物应用； 5、降糖过程中尽量避免低血糖。
治疗 一、基础治疗：
制。定合理的能量摄入以及饮食结构调整，低糖低脂平衡膳食，减少脂 肪摄入，增加膳食纤维含量；
病史及相关资料
四、相关实验室及器械检查
OGTT、C肽释放实验结果如下：
70 60
50
40 30.32
30
36.67
20
10
7.2
1.42 0
0min
9.8 1.7 30min
46.43
14.2 2.21 60min
59.53
13.5 2.79 120min
血糖（mmol/L） C肽（ng/mL） 胰岛素（pmol/L）
50
入院第11天
76 52 38
出院3个月
49 38 31
出院6个月
谷丙转氨酶（U/L） 谷草转氨酶（U/L） γ-谷氨酸转肽酶（U/L）
疗效监测
4、血脂的变化
7 6.38
6
5
4 3.1
3
2
1
0 入院时
6.08 2.6 入院第11天
5.5
1.7 出院3个月
5.4
1.6 出院6个月
甘油三酯（mmol/L） 胆固醇（mmol/L）
病史及相关资料 病史特点及用药分析：
1、该患者中年男性，体型肥胖，糖尿病合并高脂血症、脂肪肝、代谢综合征，治疗上应兼顾降糖 、保肝、调脂、减轻体重等综合治疗；
2、该患者血糖、胰岛功能及糖尿病抗体检查提示为2型糖尿病，同时合并高脂血症、脂肪肝、代 谢综合征均与胰岛素抵抗有关，治疗上以改善胰岛素抵抗为主；
非酒精性脂肪肝的中医药治疗
（2）肝郁脾虚证
临床表现： 胁肋胀痛或隐痛，心情抑郁不舒，嗳气，四肢乏力，食欲不振，或有便溏，舌淡或胖，苔薄白或腻，脉弦细或沉细。 治法：疏肝健脾 方药：柴芍六君子汤加减。柴胡、白芍、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、党参、郁金、山楂、枳壳、薏苡仁等。 中成药 ①逍遥丸：疏肝解郁，健脾和营。 ②香砂六君丸 。
（５）肝肾亏虚证
临床表现： 胁肋隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠，或午后潮热、盗汗，舌红少津，脉虚细或细数。 治法：补益肝肾。 方药：一贯煎合六味地黄汤加减。北沙参、枸杞子、当归、熟地黄、麦冬、山茱萸、丹参、白芍、陈皮、决明子、泽泻、山药、山楂。 中成药 六味地黄丸
壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。SFDA批准，2005年12月上市。 胆宁片：为胆道疾病药物。近年上海龙华医院、上海第一人民医院等多中心临床研究证实对脂肪肝治疗有效。
（４）气滞血瘀证
临床表现： 胸胁刺痛或胀闷，走窜疼痛，或胁痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，夹有血块等，舌紫暗或见瘀斑，脉涩。 治法：行气活血。 方药：复元活血汤加减。柴胡、当归、泽兰、丹参、赤芍、郁金、香附、枳壳、川芎、姜黄、山楂、虎杖、牛膝、甘草。 中成药： 丹参片：活血化瘀。
各组大鼠肝组织脂肪变性，油红染色，×400
正常
模型
祛湿方
甘乐
油红0染色，×400
黄芪对非酒精性脂肪肝的影响及潜在机制
第39卷第3期20 2 1年3月中华中医药学刊C H I N E S E A R C H I V E S O F T R AD I T I O N A L C H I NE S E M E D I C I N EVol. 39 No. 3Mar. 2 0 2 1D01：10. 13193/j. issn. 1673-7717.2021.03.053黄芪对非酒精性脂肪肝的影响及潜在机制代鲜敏1’2,黄思1’2，孙旸2，王淑美1(1.广东药科大学中药学院，广东广州510006;2.海军军医大学药学院，上海200433)摘要：随着生活水平的提高和生活方式的改变，非酒精性脂肪肝（N o n -alcoholic fatty liver disease，N A F L D)已成为世 界第一大慢性肝病，但N A F L D目前尚无治疗特效药，一线的治疗手段仍是生活方式干预。
药物治疗主要改善患者代谢 综合征、肝脏损伤等相关症状，西医主致力于降糖减脂，中医多集中在疏肝健脾。
.传统中药黄芪具有补气固表、利尿保肝 作用，在中医药治疗N A F L D的方剂中被广泛使用。
综述了 N A F L D的发病及中西医治疗现状，并总结了中药黄芪的主要 成分及其复方在治疗N A F L D中的相关药理作用和潜在机制，探讨黄芪在N A F L D药物开发中的潜在价值和意义。
关键词：非酒精性脂肪肝；黄芪；药物治疗中图分类号：R259.755文献标志码:A文章编号：1673-7717(2021)03>0222>04E f f e c t a n d P o t e n t i a l M e c h a n i s m o f H u a n g q i(A s t r a g a l i R a d i x)o n N o n a l c o h o l i cF a t t y L i v e r D i s e a s eD A I X i a n m i n1 2,H U A N G Si1'2,S U N Y a n g2,W A N G S h u m e i1(1. School of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510006, Guangdong,China;2. School of Pharmacy, Naval Medical University, Shanghai 200433 ,China)A b s t r a c t:W i t h the i m p r o v e m e n t of living standards a n d the changing of lifestyle，n o n-alcoholic fatty liver disease(N A F L D)has b e c o m e the first largest chronic liver disease in the world. H o w e v e r,there is n o specific drug to treat N A F L D,a n d lifestyle intervention is still the first - line therapy. A t present, drug treatments mainly focus o n improving metabolics y n d r o m e,liver injury, etc. W e s t e r n medicine c o m m i t s to ameliorate glucose a n d lipid metabolism, while traditional Chinese基金项目：国家自然科学基金（81773884, 82〇739〇7);国家科技重大专项(2〇17Z X09301077);上海市科技创新行动计划(20ZR1470100)作者简介:代鲜敏（1995 -)，女，贵州遵义人，硕士，研究方向：中药质量分析与评价。
2_型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血清小而密低密度脂蛋白变化及与胰岛素抵抗脂肪衰减指数的关系分析
[6]㊀李秀娟,余珊,苏剑辉,等.急性缺血性卒中患者在院期间红细胞分布宽度波动与预后相关性研究[J].临床军医杂志,2023,51(6):635-637.[7]㊀杨勇涛,鲍娟,曹毅,等.急性缺血性脑卒中血管内治疗21例临床分析[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2020,47(2):15-20.[8]㊀Hong RH,Zhu J,Li ZZ,et al.Red blood cell distributionwidth is associated with neuronal damage in acute ischemicstroke[J].Aging,2020,12(10):9855-9867. [9]㊀Hong L,Fang K,Ling Y,et al.Red blood cell distributionwidth is associated with collateral flow and final infarct vol-ume in acute stroke with large artery atherosclerosis[J].Se-min Thromb Hemost,2020,46(4):502-506.[10]㊀李丹丹,梅俊,周庆兵,等.固有免疫介导的炎症反应在动脉粥样硬化发病机制中的研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2022,30(1):71-76.[11]㊀李寅珍,张晶文,郑永强.血清Hcy㊁hs-CRP㊁CysC水平在缺血性脑卒中患者脑微出血发生及预后中的应用[J].中国老年学杂志,2023,43(4):798-802. 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of Serum Small and Dense Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Relationship with Insulin Resistance and Fat AttenuationIndex in Patients with T2DM and NAFLDYAN Wei,et al(Linfen Central Hospital,Shanxi Linfen041000,China)ʌAbstractɔObjective:To explore the changes of serum small and dense low-density lipoprotein choles-㊃8681㊃ʌ基金项目ɔ山西省卫生健康委科研项目,(编号:2020160)terol(sdLDL-C)in patients with type2diabetes mellitus(T2DM)complicated with non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD)and the relationship with insulin resistance and fat controlled attenuation parameter (CAP).Methods:The clinical data of61patients with uncomplicated T2DM admitted to the hospital between March2023and April2023were retrospectively analyzed and included in the T2DM group.The clinical data of48patients with T2DM complicated by NAFLD,admitted to the hospital during the same period,were retro-spectively analyzed and included in the T2DM/NAFLD group.General patient data,such as gender,age,waist -to-hip ratio,T2DM duration,body mass index(BMI),and blood pressure(diastolic and systolic)were ana-lyzed in both groups.Lipid metabolism indicators(sdLDL-C,CAP,total cholesterol,triglycerides)and glucose metabolism indicators(fasting plasma glucose,glycosylated hemoglobin,homeostasis model assessment of insu-lin resistance)were compared between the two groups at admission.Pearson correlation analysis was used to e-valuate the relationship between serum total cholesterol,triglycerides,sdLDL-C,and insulin resistance(HO-MA-IR)and CAP in T2DM patients with NAFLD.Results:Patients in the T2DM/NAFLD group had higher levels of BMI,lipid metabolism indicators(total cholesterol,triglycerides,sdLDL-C,CAP),and glucose me-tabolism indicators(fasting plasma glucose,glycosylated hemoglobin,HOMA-IR)compared to those with un-complicated T2DM(all P<0.05).Pearson correlation analysis showed that the sdLDL-C level in T2DM pa-tients with NAFLD was positively correlated with HOMA-IR and CAP levels(all P<0.05).Conclusion:Ser-um sdLDL-C levels are elevated in T2DM patients with NAFLD and are closely associated with insulin resist-ance and CAP.ʌKey wordsɔ㊀Type2diabetes mellitus;㊀Non-alcoholic fatty liver disease;㊀Serum small and dense low-density lipoprotein cholesterol;㊀Insulin resistance;㊀Fat attenuation index㊀㊀2型糖尿病(type2diabetes mellitus,T2DM)为慢性代谢性疾病,其发病与胰岛素抵抗有关,常表现为脂肪㊁肌肉等对胰岛素敏感度降低,导致胰岛素生物效应降低,血液中葡萄糖含量升高,最终引发继发性高胰岛素血症[1]㊂T2DM患者多伴有脂质代谢异常,其中包括低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)颗粒直径变小,形成小而密低密度脂蛋白(small and dense low-density lipoprotein cholesterol,sdLDL-C)㊂非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)由非过量饮酒引发的肝实质细胞脂肪变性和脂肪堆积所致,大多患者会发展为非酒精性脂肪性肝炎,最终导致肝硬化㊁肝癌,脂肪受控衰减指数(controlled attenua-tion parameter,CAP)可反映肝脏脂肪变性程度, NAFLD患者CAP水平明显升高㊂NAFLD在T2DM中发病率较高,T2DM患者长期处于高血糖状态,会导致多余葡萄糖向脂肪转化堆积在肝脏,此外,发生NAFLD时,患者脂质代谢紊乱及胰岛素抵抗可加重糖代谢紊乱,进而加重T2DM病症㊂有研究表明sdLDL-C与脂质代谢及胰岛素抵抗密切相关,但T2DM合并NAFLD患者sdLDL-C与胰岛素抵抗及CAP是否相关仍需探究[2]㊂本文主要探究T2DM合并NAFLD患者血清小而密低密度脂蛋白变化及与胰岛素抵抗㊁脂肪衰减指数的关系,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀一般资料:回顾性分析2023年3月至2023年4月我院收治的61例单纯T2DM患者临床资料纳入T2DM组;回顾性分析同期我院收治的48例T2DM合并NAFLD患者临床资料,纳入T2DM/NAFLD组㊂纳入标准:①单纯T2DM符合T2DM诊断标准;②T2DM 合并NAFLD符合T2DM及NAFLD诊断标准;③首次确诊;④年龄ɤ75岁;⑤临床资料完整㊂排除标准:①酒精㊁药物等致脂肪肝者;②既往肝脏手术史者;③免疫系统疾病者;④病毒性肝炎者;⑤脑㊁肾㊁心等器官功能障碍者;⑥恶性肿瘤者㊂1.2㊀临床资料及观察指标:①采集所有符合标准的患者性别㊁年龄㊁腰臀比㊁T2DM病程㊁体质指数(body mass index,BMI),其中腰臀比=腰围/臀围,BMI=体重/身高2(kg/m2);采用血压计(HEM-7124型)测量患者舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和收缩压(systolic blood pressure,SBP)㊂②采集患者空腹血液样本,采用7600型全自动生化分析仪(日立)检测血清sdLDL-C㊁总胆固醇(total cholesterol,TC)㊁甘油三酯(triglyceride,TG)㊁FPG㊁糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbAIc)水平;采用cobase601型电化学发光分析仪(罗氏)检测空腹胰岛素(fasting insulin, FINS),计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assess-㊃9681㊃ment of insulin resistance,HOMA-IR),HOMA-IR= FINS(mU/L)ˑFPG(mmoL/L)/22.5㊂采用FT3000型瞬时弹性超声成像仪(海斯凯尔)检测患者CAP水平㊂1.3㊀统计学分析:用SPSS22.0和GraphPad Prism5行数据分析,计量资料以( xʃs)表示,行t检验,计数资料以n(%)表示,采用χ2检验,指标相关性行pearson 相关分析,P<0.05表示差异或相关性有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀一般资料比较:两组患者性别㊁年龄㊁腰臀比㊁T2DM病程㊁DBP㊁SBP差异均无统计学意义,但T2DM/NAFLD组患者BMI值大于T2DM组(P<0.05)㊂见表1㊂表1㊀患者一般资料比较[n(%), xʃs]项目T2DM组(n=61)T2DM/NAFLD组(n=48)t/χ2P性别(男/女)37(60.66)/24(39.34)28(58.33)/20(41.67)0.0600.806年龄(岁)49.25ʃ5.1348.97ʃ5.020.2860.776腰臀比0.95ʃ0.090.93ʃ0.07 1.2670.208 BMI(kg/m2)23.76ʃ2.1525.38ʃ2.24 3.834<0.001T2DM病程(年) 4.89ʃ1.32 5.01ʃ1.360.4650.643 DBP(mmHg)131.48ʃ11.45129.73ʃ10.890.8090.420 SBP(mmHg)83.62ʃ9.6781.93ʃ9.260.9230.358 2.2㊀脂质代谢指标比较:T2DM/NAFLD组患者TC㊁TG㊁sdLDL-C及CAP水平均高于T2DM组(P均<0.05)㊂见表2㊂表2㊀患者脂质代谢指标比较( xʃs)组别n TC(mmmoL/L)TG(mmmoL/L)sdLDL-C(mmmoL/L)CAP(dB/m) T2DM组61 4.75ʃ0.63 2.58ʃ0.54 1.23ʃ0.35221.57ʃ32.61 T2DM/NAFLD组48 5.04ʃ0.71 2.84ʃ0.62 1.39ʃ0.41193.48ʃ28.42 t 2.256 2.337 2.197 4.721 P0.0260.0210.030<0.001 2.3㊀糖代谢指标比较:T2DM/NAFLD组患者FPG㊁HbAIc㊁HOMA-IR水平均高于T2DM组(P均<0.05)㊂见表3㊂表3㊀患者糖代谢指标比较( xʃs)组别n FPG HbAIc(%)HOMA-IRT2DM组618.54ʃ2.368.17ʃ2.13 3.47ʃ1.01 T2DM/NAFLD组489.76ʃ3.119.28ʃ2.27 2.83ʃ0.90 t 2.329 2.624 3.328P0.0220.0100.001㊃0781㊃2.4㊀T2DM合并NAFLD患者指标Pearson相关性分析:Pearson相关性分析显示,T2DM合并NAFLD患者血清sdLDL-C㊁TC㊁TG水平分别与HOMA-IR㊁CAP水平呈正相关,差异均有统计学意义(P均<0.05)㊂见表4㊂表4㊀T2DM合并NAFLD患者指标Pearson相关性分析指标HOMA -IRr㊀㊀㊀㊀㊀㊀PCAPr㊀㊀㊀㊀㊀㊀PsdLDL-C0.893<0.0010.4450.002 TC0.794<0.0010.4730.001 TG0.763<0.0010.4640.001 3㊀讨㊀论随着人们饮食结构改变,T2DM发病率逐渐升高[3]㊂NAFLD是一种代谢应激性肝损伤疾病,主要表现为肝细胞内脂肪过度堆积,其发病与胰岛素抵抗及遗传有关,可分为无肝细胞损伤脂肪变性的脂肪肝㊁肝细胞气球样变性的脂肪性肝炎及肝硬化,发病时有氧化应激㊁免疫失调㊁炎症反应等多种机制参与,在T2DM中发挥重要作用,二者伴随出现,增加疾病治疗难度[4]㊂既往研究显示,T2DM患者中约20%-80%伴有NAFLD,且二者发生具有显著相关性,T2DM影响患者肝纤维化速度,决定NAFLD严重程度[5]㊂sdLDL-C水平影响机体脂质代谢,可通过加强LDL-C对血管内皮的氧化应激损伤促进颈部血管胶原纤维暴露,同时可导致颈部血管内皮的泡沫细胞累积,增加血栓风险[6]㊂T2DM患者脂质代谢异常,TG 水平升高会影响胆固醇酯转移蛋白酶活性,导致富含TG缺乏TC的LDL颗粒形成,该颗粒被脂肝酶水解后形成大量sdLDL-C颗粒㊂CAP是脂肪肝的一个重要指标,反映机体肝脏脂肪含量,可利用超声衰减原理测定,已被广泛应用于临床研究[7]㊂本研究显示,T2DM 合并NAFLD患者TC㊁TG㊁sdLDL-C及CAP水平均高于T2DM组,这与肝脏长期脂肪堆积有关㊂胰岛素抵抗指胰岛素在进行正常生物作用时敏感性减弱或其代谢作用降低,此时外周脂肪组织降解,大量游离脂肪酸在肝脏沉积,进而引发肝细胞脂肪变性,导致NAFLD,临床上常用HOMA-IR表示㊂HOMA-IR水平过高可降低胰岛素受体敏感性,进而促进葡萄糖向脂肪组织过度转化,增加脂肪肝或肝硬化风险,孟佩盈等[8]研究显示,T2DM合并NAFLD患者胰岛素抵抗大于单纯T2DM患者,本研究也得到类似结果㊂机体脂代谢与糖代谢相互影响,本研究进一步分析T2DM合并NAFLD患者脂质代谢指标与糖代谢指标的相关性,结果显示血清sdLDL-C㊁TC㊁TG水平分别与HOMA-IR㊁CAP水平呈正相关㊂其原因可能是因为T2DM患者存在一定程度的胰岛素抵抗,导致肝细胞内脂肪沉积,引发NAFLD,而NAFLD发生降低肝脏及外周组织对葡萄糖的利用,同时降低胰岛素拮抗物能够提高胰岛素抑制作用,是机体血糖水平升高㊂此外,T2DM早期胰岛素抵抗明显,随着病情发展,胰岛β细胞功能降低,机体血糖水平升高,高血糖促进胰岛β细胞损伤㊂合并NAFLD后,加重脂肪堆积的肝细胞胰岛素抵抗,导致葡萄糖平衡失调或血糖升高,脂毒性加强,NAFLD促进糖异生发展,肝糖输出增多,糖毒性增强,胰岛素分泌减少,在糖毒性和脂毒性共同作用下,胰岛β细胞功能受损[9]㊂因此,T2DM治疗,尤其是合并NAFLD后,保护胰岛β细胞功能尤其重要㊂综上所述,T2DM合并NAFLD患者血清sdLDL-C 水平升高,与HOMA-IR㊁CAP水平呈正相关,sdLDL-C水平能够反映T2DM合并NAFLD患者胰岛素抵抗程度及对脂质代谢的影响㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀赵美茹,朱迪,刘淋,等.简易胰岛素抵抗指标与698例2型糖尿病患者发生高尿酸血症风险的关联[J].山东大学学报(医学版),2022,60(12):44-51.[2]㊀张荣,陈婧,黄江涛,等.对氧磷酶-1参与调控非酒精性脂肪肝脂质代谢与胰岛素抵抗作用及机制[J].肝脏, 2020,25(2):149-154.[3]㊀冯姗姗,索艳,王肃.LncRNAH19在2型糖尿病合并NAFLD患者血清中的表达及与胰岛素抵抗的关系[J].广东医学,2022,43(4):520-524.[4]㊀孙明珠,李秀丽,许楠,等.老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血清蛋白激酶Cε活性和胰岛素抵抗的关系研究[J].中华老年医学杂志,2020,39(3):287-290. [5]㊀刘曼曼,沈怡华,冯珍凤,等.滋膵降糖方对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血清胎球蛋白B水平及糖脂代谢的影响[J].西部中医药,2023,36(3):1-4. [6]㊀漆道西,郑芳.小而密低密度脂蛋白胆固醇与2型糖尿病微血管病变的相关性分析[J].临床检验杂志,2022,40(7):510-515.[7]㊀凡军芳,胡静,耿旭,等.2型糖尿病患者肝脏受控衰减参数与血清25-羟维生素D的相关性[J].中华全科医学, 2021,19(5):794-797.[8]㊀孟佩盈,张小英,袁洪波,等.T2DM并发NAFLD患者的血清内脂素㊁Nesfatin-1及胰岛素抵抗变化及其意义㊃1781㊃[J].实用预防医学,2020,27(6):745-747.[9]㊀刘佼,任彩琴,冯亚莉,等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化与胰岛素抵抗的关系[J].中国临床研究,2021,34(4):443-448.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)11-1872-05老年肺间质纤维化合并肺气肿综合征患者肺功能特征及其危险因素研究周㊀璇,㊀谢㊀莉,㊀邹㊀娟,㊀寇㊀咏(四川大学华西医院呼吸综合科,㊀四川㊀成都㊀610000)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨老年肺间质纤维化合并肺气肿综合征(CPEF)患者肺功能的特征及发生肺气肿的危险因素㊂方法:选取四川大学华西医院2019年2月至2022年2月收治的符合条件的144例老年肺间质纤维化患者作为研究对象,其中90例患者合并肺气肿(CPEF组)㊁另外54例单纯的肺间质纤维化患者作为对照组,对比两组患者的肺功能指标㊁血常规㊁血沉等实验室指标变化,采用单因素及多因素方法分析CPEF组患者中各种因素与患者发生肺动脉高压的关系㊂结果:CPEF组患者的FVC% pred㊁FEV1%pred测定值与对照组患者之间进行对比分析差异无统计学意义(P>0.05);CPEF组的FEV1/FVC㊁DLCO%pred测定值低于对照组,CPEF组患者的TLC%pred㊁RV%pred测定值则高于对照组,上述指标在两组之间对比均差异有统计学意义(P<0.05);CPEF组患者的男性患者占比㊁具有吸烟史的患者占比㊁吸烟指数均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);Logistic回归分析显示,男性患者㊁合并吸烟史㊁吸烟指数增高㊁ALB降低㊁RDW降低是肺间质纤维化患者发生肺气肿的独立危险因素(P<0.05)㊂结论:老年肺间质纤维化合并肺气肿综合征患者主要症状为呼吸困难症状的加重和肺弥散功能下降㊂男性患者㊁吸烟史㊁吸烟指数增高以及ALB和RDW的降低均可能会增加肺间质纤维化合并肺气肿综合征患者发生肺气肿的风险㊂ʌ关键词ɔ㊀老㊀年;㊀肺功能;㊀肺间质纤维化;㊀肺气肿;㊀危险因素ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.11.022A Study of Pulmonary Function Characteristics and Risk Factors in ElderlyPatients with Combined Pulmonary Fibrosis and EmphysemaZHOU Xuan,XIE Li,ZOU Juan,et al(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu610000,China)ʌAbstractɔObjective:To investigate the characteristics of pulmonary function and risk factors of emphy-sema in elderly patients with pulmonary interstitial fibrosis complicated with emphysema syndrome(CPEF). Methods:The study included144eligible elderly patients with pulmonary interstitial fibrosis admitted to West China Hospital of Sichuan University from February2019to February2022.Among these patients,90were di-agnosed with emphysema(CPEF group),and54had pulmonary interstitial fibrosis alone(control group).The study compared changes in pulmonary function parameters,blood routine,erythrocyte sedimentation rate,and other laboratory indicators between the two groups.Both univariate and multivariate methods were used to ana-lyze the relationship between various factors and the development of pulmonary hypertension in patients with CPEF.Results:The study found no statistically significant differences in the FVC%pred and FEV1%pred measurements between the CPEF group and the control group(P>0.05).However,the FEV1/FVC and DL-CO%pred measurements in the CPEF group were lower compared to the control group.Additionally,the CPEF group showed higher values for TLC%pred and RV%pred measurements compared to the control group,with these differences being statistically significant(P<0.05).The CPEF group had a higher proportion of male pa-㊃2781㊃ʌ基金项目ɔ四川省科技计划项目,(编号:2018SZ0240)。
盛国光教授治疗非酒精性脂肪性肝病的经验
·老中医心法·ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０２０．０３．０１６盛国光教授治疗非酒精性脂肪性肝病的经验杨 妮１ 徐建良２△ 盛国光２１．湖北中医药大学２０１８级硕士研究生班 （湖北 武汉，４３００６１） ２．湖北省中医院肝病科△通讯作者，Ｅ ｍａｉｌ：ｘｊｌ１００８４＠１６３．ｃｏｍ关键词 非酒精性脂肪性肝病；肝癖；中医经验；辨证论治中图分类号 Ｒ５７５．５ 文献标志码 Ｂ 祖国医学没有脂肪性肝病相关的病名，根据其临床症状将其归属于中医学“肝癖”、“胁痛”、“积聚”、“痰湿”等范畴，是因肝失疏泄、脾失健运、痰浊瘀积于肝脏，以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的疾病。
盛国光教授系湖北省中医院主任医师，博士研究生导师，湖北中医名师，全国名老中医药专家学术经验第五届、第六届继承工作指导老师，国务院政府特殊津贴专家。
盛教授长期从事中医及中西医结合防治肝病的临床、科研工作，在治疗各型肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病方面有较高的造诣。
余有幸在读研究生期间跟随盛教授抄方学习，获益良多，现将其治疗非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的学术思想及用药经验整理如下。
１ 非酒精性脂肪性肝病中西医病名的认识脂肪肝，中医称之为“肝癖”，是一种以胁肋胀或痛、右胁下肿块为主的积聚类疾病。
早在《内经》中就有关于“胁痛”的记载，《灵枢·五邪》篇曰：“邪在肝，则两胁中痛”。
《内经》曰：“肝壅，两胁痛”。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》载：“积者，脏病也，终不移”。
《诸病源候论·癖病诸侯》言：“癖者，谓癖侧在于两胁之间，有时而痛是也”。
西医认为，ＮＡＦＬＤ是指排除酒精和其他明确肝损因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要特征的临床病例综合征［２］。
流行病学调查研究表明，近年来由于生活水平提高，饮食结构及生活方式改变等因素的影响，ＮＡＦＬＤ的发病率不断上升，且日益低龄化，已成为危害国人健康的常见肝病之一，人们对此的关注度也逐年升高［３］。
柴胡疏肝散异病同治2型糖尿病、非酒精性脂肪肝和抑郁症的作用机制
基金项目：安徽省中医药领军人才建设项目（中医药发展秘〔2018〕23号）通信作者：刘怀珍，E-mail：****************引用本文：常硕，刘怀珍，陶庆雪，等.柴胡疏肝散异病同治2型糖尿病、非酒精性脂肪肝和抑郁症的作用机制[J].西南医科大学学报.2023,46（4）：320-325，335.DOI：10.3969/j.issn.2096-3351.2023.04.009柴胡疏肝散异病同治2型糖尿病、非酒精性脂肪肝和抑郁症的作用机制常硕1，刘怀珍2，陶庆雪1，郭锦晨31.安徽中医药大学第一临床医学院（合肥230031）；2.安徽中医药大学第一附属医院老年病中心-内分泌科（合肥230031）；3.安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室（合肥230038）【摘要】目的探讨柴胡疏肝散异病同治2型糖尿病（T2DM ）、非酒精性脂肪肝（NAFLD ）、抑郁症（DD ）的作用机制。
方法通过中药系统药理学分析平台（TCMSP ）获得柴胡疏肝散中主要的活性成分及其潜在靶蛋白。
利用Gene Cards 数据库筛选出与T2DM、NAFLD 和DD 相关的疾病靶点，并通过Cytoscape3.7.0软件构建“成分-靶点-基因-疾病”网络图；在DAVID 数据库中进行GO 富集分析及KEGG 通路富集分析。
运用Autodock vina 和Pymol 软件对所筛选到的活性成分与关键靶蛋白进行分子对接及可视化。
结果检索到柴胡疏肝散123种药物活性成分，251个有效靶点，T2DM 有效靶点1622个，NAFLD 有效靶点1513个，DD 有效靶点1600个，药物与疾病交集靶点70个。
GO 与KEGG 分析表明柴胡疏肝散治疗T2DM、NAFLD 和DD 主要涉及AGE-RAGE 信号通路、MAPK 信号通路、Toll 样受体信号通路等；分子对接表明关键靶点与主要活性成分大多可稳定结合。
结论柴胡疏肝散异病同治T2DM、NAFLD 与DD 的作用机制可能是通过IL6、TNF、IL1B 靶点及HIF-1、MAPK 与Toll 样受体等信号通路改善了胰岛素抵抗、炎症反应和脂代谢紊乱。
2024糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理
2024糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理糖尿病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）都是常见的疾病，流行病学资料提示，两者之间存在很强的双向关系，二者并存将导致不良的代谢和心血管风险增高。
那么当两者并存时，该如何进行有效的管理呢？本文从管理原则和治疗方案两方面进行了整理，以飨读者。
一、治疗原则给予患者相关知识的健康教育。
2型糖尿病合并NAFLD的治疗目标是在控制2型糖尿病和NAFLD疾病进展的基础上，同时控制CVD的其他风险因素如肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等，预防病变及保护靶器官。
已发生CVD或NASH者应分别给予相应治疗，以改善患者整体病情及长期预后。
2型糖尿病合并NAFLD的治疗是一种综合管理包括生活方式干预（饮食、运动、减重等）、药物和手术治疗、心血管风险因素的监测和防治等。
二、生活方式干预迄今已有多项研究证实通过饮食控制和（或）运动减重等生活方式改变能够改善NAFLD o在2型糖尿病合并NAFLD的超重、肥胖以及腹型肥胖患者治疗中,基于现有证据,建议体重需减轻至少7%以上以改善肝病进展，国尽量避免体重下降过快和体重波动。
对于3~6个月生活方式干预未能有效减重的肥胖2型糖尿病合并NAFLD患者，可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。
01 .饮食控制：饮食热量限制是减重的关键地中海饮食，即一种以富含单不饱和脂肪酸、新鲜水果、全谷物、低脂乳品为主，同时减少红肉摄取的饮食方式，被证实可防治肥胖、2型糖尿病、NAFLD、心血管疾病和癌症，并降低全因死亡率。
2型糖尿病合并NAFLD患者需限制热卡摄入，可将目前饮食减少500S 1000 kcal/d ,但不推荐极低热量饮食（总热卡500^800 kcal∕d）,极低热量饮食可能加剧NAFLD的病情发展。
患者需避免果糖添加食品的摄入，因为过量的果糖会加重NAFLD o建议2型糖尿病合并NAFLD患者戒酒。
02运动在无其他合并症及并发症时，建议进行中等强度的有氧运动。
肝癖(非酒精性脂肪性肝炎)诊疗方案
肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案国家中医药管理局华南区中医肝病诊疗中心联盟摘要：随着生活水平的提高，中国脂肪性肝病（简称脂肪肝）的发病率逐年提高，已成为我国第一大肝病。
脂肪肝的危害正在逐步被医学界重视，但目前尚缺乏有效的药物治疗，中医药在脂肪肝方面的优势已得到广大医生和患者的认可。
为进一步提高脂肪肝的中医药疗效，深圳市中医院肝病科依托国家中医药管理局华南区中医肝病诊疗中心联盟理事长单位，牵头联合广东省、广西壮族自治区和海南省肝病专家，以国家中医药管理局发布的《肝癖（脂肪性肝病）诊疗方案》为蓝本，结合脂肪肝的研究进展，更新、修订形成了《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案》，为华南区肝癖的中医预防、辨证治疗提供依据。
关键词：肝癖；脂肪性肝炎，非酒精性；中医诊疗方案；临床路径Diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)Diagnosis and Treatment Center of Hepatology of South China Alliance of TCM, National Administration of Traditional Chinese MedicineAbstract: The incidence of fatty liver disease has been increasing and developed into the first major liver disease in China. The risks of fatty liver disease has been gradually paid attention to by the medical, however, there is still lack of effective medicines, so the advantages of traditional Chinese medicine for fatty liver disease have been recognized. In order to furtherly improve the effect of traditional Chinese medicine on fatty liver disease, as the director of Diagnosis and Treatment Center of Hepatology of South China Alliance of TCM, National Administration of Traditional Chinese Medicine, the hepatology department of Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital cooperated with the experts on liver diseases from Guangdong, Guangxi Zhuang Autonomous Region and Hainan province and formed “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)”, which is based on the progress of fatty liver disease and “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (fatty liver disease)” issued by the National Administration of Traditional Chinese Medicine. The aim of this new “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)” is to provide basis for diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine on Ganpi in south China.Key words: Ganpi; Steatohepatitis, non-alcoholic; Diagnosis and treatment schem of traditional Chinese medicine; Clinical paths非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty live disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病自然史包括单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝细胞癌（hepatocelluhepatocellular carcinoma，HCC）[1,2]。