三例一型糖尿病患者的病例讨论

早餐后 15.7
6.9
17.3 9.8 18.5 14.8
午餐前 11.9
4.8
11.0 8.3 20.7 12.3
午餐后 9.4
5.5
6.8 7.5 9.7 13.6
晚餐前 4.3
3.5 4.3 5.3 6.6 5.3 12.0
晚餐后 3.5 4.0 18.5
14.8 15.9 13.5 15.9
门冬胰岛素 12u-10u-12u 10u-7u-7u 14u-7u-7u 16u-6u-9u 16u-6u-9u 16u-6u-8u 16u-6u-8u 16u-6u-7u 16u-6u-7u
甘精胰岛素 7u 5u 10u 10u 8u 8u 6u 7u 7u
日期 11-29 11-30 12-01 12-04 12-05
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三例患者降糖方案的分析？
患者1，年龄10岁，胰岛功能差。 地特胰岛素只能用于6岁以上儿童， 门冬胰岛素适用于2岁以上儿童。 赖脯胰岛素适用于12岁以上儿童。 该患儿10岁，可选择门冬，地特胰岛素。 目前患儿选择门冬胰岛素治疗
患者2，老年男性，血糖控制应放宽，避免低血糖反应。 患者糖尿病史2年，但已经有并发症，糖尿病周围神经病 变的发生。
12-05 6.7
8.6
7.6
6.5
8.1
7.2
6.3
病例讨论
• 1、不同年龄段降糖方案有何不同?
• 2、三例患者降糖方案的分析？
1、控制目标不同： 儿童糖化血红蛋白控制较成人要高， 推荐小儿糖尿病HbAlc控制目标
0~6岁 7．5％～8．5％； 6～12岁 <8.0%； 13～19岁<7．5%， 妊娠期T1DM患者的控制目标
• 查体BP 85/50mmHg，P80次/分。
• 既往史：1年前有“水痘”病史；有“疝气”手术史。 • 辅助检查： • 尿糖4+， • 酮体2+， • 糖化血红蛋白：12.7%， • 抗胰岛素抗体：阴性 • 随机血糖：19.5mmol/L。
患者2基本资料
• 患者2，男性，73岁，身高170cm，体重60kg。 • 病历号1303090 • 入院日期：2016-11-13 出院日期2016-11-26
晚餐后 20.2 15.2 14.8 11.0 10.0 13.2 14.2 8.7 9.4
睡前 17.2 12.6 13.5 12.6 15.5 14.6 13.5 10.1 9.7
患者2血糖谱
11-21
11-22
11-25 11-28 11-30 12-04
空腹 -
3.6 4.1 8.6 6.0 12.7 26.9 门冬6u
大剂量 2u-2u-2u 7u-7u-6u 10u-7u-7u 12u-5u-6u 12u-8u-9u 10u-8u-7u 10u-10u-8u 10u-10u-8u 10u-9u-6u
日期 11-21 11-22 11-24 11-26 11-27 11-28 12-2 12-3 12-4
患者2用药方案
睡前 6.6
20
6.4 7.0 4.9 9.4
患者3血糖谱
11-29 11-30
空腹 13.2 12.2
早餐后 9.6 8.6
午餐前 12.2 10.6
午餐后 13.1 12.0
晚餐前 10.1 9.6
晚餐后 12.1 8.0
睡前 12.2 9.2
12-01 7.6
8.4
8.8
8.6
7.6
6.9
7.6
患者3用药方案
中性胰岛素 20u-20u-20u 20u-20u-18u 14u-7u-7u 16u-6u-9u 16u-6u-9u
甘精胰岛素 7u 5u 10u 10u 8u
患者1血糖谱
11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 11-19 11-20 11-21 11-22
空腹 18.2 10.8 11.2 12.2 13.5 12.6 10.5 8.6 8.2
• 妊娠时胎盘分泌的孕激素、雌激素有拮抗胰岛素作用，胎 盘分泌的胰岛素酶使血液中胰岛素水平和活性均降低，妊 娠中后期需加量，尤其是日间胰岛素需要量增加。
谢谢
基本资料
• 既往史： • 既往有“甲状腺功能减退”病史数年，口服“雷替斯50ug
qd”，甲状腺功能正常。 • 空腹血糖：15.1mmol/l。
入院诊断：“1型糖尿病合并妊娠”
病例特点
1、三例患者均为1型糖尿病患者 2、胰岛抗体谱阴性
3、三例患者处于不同年龄段，分别为儿童，孕妇，老年人
实验室检查
空腹，餐前，或睡前3.3-5.3mmol/L，餐后1h≤7.8 mmol/L； 或餐后2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。
成人糖化控制<7%
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2、选择药物不同： 可选择二甲双胍与胰岛素。但不同胰岛素适应不同人群。 儿童，地特胰岛素只能用于6岁以上儿童，
门冬胰岛素适用于2岁以上儿童。 赖脯胰岛素适用于12岁以上儿童。 孕妇：人胰岛素，动物胰岛素 ADA推荐孕妇只能用于门冬胰岛素与地特胰岛素 二甲双胍在欧洲允许在妊娠期妇女使用，国内暂无推荐。
患者3基本资料
• 患者3，女性，25岁，身高167cm，体重72.5kg。
• 住院号：1308050
• 主诉：因多饮、多尿、多食、消瘦10余年，血糖不稳1月
• 现病史：患者于10余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多 尿，饮水量约4000ml/天，尿量约3500ml/天，尤以夜尿增 多为主，夜尿每晚4-5次，主食量较前增多，消瘦，体重下 降约30斤，查“空腹血糖28mmol/L”，住院治疗，予精蛋白 锌胰岛素降糖(具体剂量不详），血糖控制不理想，空腹及 餐后血糖在10mmol/L左右，改用万邦及甘精胰岛素，血糖 仍控制不平稳，2月前于我院门诊复查，发现右眼视物模 糊，眼底检查示糖尿病视网膜病变，暂无手术指征，保守 治疗。近一月来自测血糖空腹及餐后大于10mmol/l，夜间 可出现心慌、出汗症状。
• 主诉：因“口干、多饮、多尿2年，血糖控制欠佳1月”入院。 • 现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，
每日饮水量2-3L，尿量与饮水量相当，夜尿次数增多，约 5-6次/夜，伴有消瘦症状，半年内体重下降约8斤，至我院 门诊查血33.0mmol/l，住院期间查胰岛功能差。
• 入院诊断：“1型糖尿病 糖尿病性周围神经病变”
4.27pmol/l 0.03nnmol/l
<0.003nnmol/l
用药方案
患者1
患者2
胰岛素泵（门冬胰 甘精胰岛素
岛素）
门冬胰岛素
患者3
中性胰岛素 地特胰岛素
日期 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 11-19 11-21 11-22 11-23
患者1用药方案
基础值 9u 20.4u 23u 24.8u 29.6u 30u 28.8u 24u 25.6u
3例1型糖尿病患者的 病例讨论
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针对该患者在积极控制血糖的同时应预防糖尿病并发症 的发生。
• 患者3，选择中性胰岛素联合地特胰岛素治疗。
• 入院前患者适用甘精胰岛素，目前ADA推荐孕妇适用的胰 岛素类似物只有门冬胰岛素与地特胰岛素，患者不宜选择 甘精胰岛素。
• 剂量上应根据患者体重来计算。患者72.5kg，根据指南推 荐应0.3～0.8U/kg/d，患者入院采用20-20-20u中性胰岛素， 因为患者处于妊娠中晚期，可适当增加日间剂量。
空腹
1H
2H
患者1胰岛素 C肽
患者2胰岛素 wk.baidu.com肽
患者3 C肽
9.93pmol/l 0.09nnmol/l
5.48pmol/l 0.03nnmol/l
<0.003nnmol/l
21.75pmol/l 0.18 nnmol/l
6.33pmol/l 0.03nnmol/l
<0.003nnmol/l
32.74pmol/l 0.25nnmol/l
• 既往史：50年前行右下肢骨折手术。
• 有高血压病史7年，血压最高180/90mmHg，间断服用“缬 沙坦”降压，自测血压170/80-90mmHg。
• 否认“冠心病、脑梗塞”史，否认“肝炎、结核”等传染 病史。抽烟40余年，40支/天，已戒2年，饮酒40余年， 250g/天，已戒2年。
• 辅助检查：早餐后2h血糖：15.7mmol/L。
患者1基本资料
• 患者1，男性，10岁，住院号：1298803 • 身高135cm，体重28kg
• 入院日期：2016-11-13 • 出院日期：2016-11-26
• 主诉：口渴、多饮1周余，加重伴乏力5天”入院。 • 现病史：患者1周余前无明显诱因出现口渴、多饮症状，
饮水量2-3L/天，尿量与饮水量基本相当；同时伴有消瘦症 状，未予重视。5天前患者自觉浑身无力，由家人送至当 地医院，查空腹血糖为10.5mmol/L，饭后血糖为15mmol/L。 • 入院诊断：1型糖尿病。
早餐后 20.3 15.2 15.4 10.1 9.0 8.5 8.8 7.3 7.0
午餐前 17.2 11.2 12.3 13.1 13.4 12.1 13.1 7.6 7.1
午餐后 22.3 13.5 12.3 15.3 12.7 8.8 10.9 8.3 7.9
晚餐前 18.4 10.3 11.1 10.2 8.6 11.6 13.6 9.2 8.6