脊柱脊髓损伤

则需手术复位固定，并脊柱融合。
（2）爆裂骨折
如果脊柱后凸成角较小、椎管受累小 于30％、神经检查正常，嘱病人卧床休息 ２个月，而后可带支个下床活动。病人椎 管受累超过30％以上、脊柱后凸明显、或 有神经症状，则需手术治疗，行脊柱前路 或后路复位、减压和内固定。
（3）屈曲分离性骨折：
损伤常累及椎骨和韧带组织，可累及单 个或多个节段。Chance骨折可用过伸位石 膏或支具外固定3-4个月。手术治疗适应于 有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤 的脊柱属不稳定性骨折者，可行脊柱后路 复位、内固定和植骨融合术。
5.脊髓圆锥综合症 （conus medullaris syndrome）
脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端为 锥形，故称圆锥，其位于L1椎节。当圆锥与腰骶 神经根在平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面
在L1神经节段。当仅有圆锥损伤时，支配下肢神
经的感觉和运动功能仍存在，而会阴、骶区表现 马鞍区感觉障碍，尿道括经肌、肛门括约肌民、 膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海体 反射消失。
（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位
颈椎后结构骨折（fractures of cervical posterior elements）：此指颈椎椎板、椎 弓根、关节突骨折。治疗上可用颈部围领 或支具固定，维持８～１２周。
（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位
颈椎过伸性损伤（Cervical Extension injuries）：
压缩骨折
（2）屈曲-分离骨折
(flexion-distraction fractures)
屈曲分离损伤是轴向旋转载荷，从后
方作用至前纵韧带。此型损伤产生前柱压缩，而 后、中柱产生张力性损伤。此种损伤多见于汽车 安全带损伤，称之为Chance骨折。
屈曲-分离骨折（Chance骨折）
（3）旋转骨折（rotation fractures）：
（1）上颈椎损伤：
齿状突骨折（fracture of the dens）:
枢椎齿状突骨折可分为三型。
此型骨折行颅骨牵引解剖复位，齿状突 骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定 12周，或Ⅲ型骨折行头颈胸石膏或支具固 定12周，骨折愈合率85％-90％。
齿状突骨折的分类
（1）上颈椎损伤：
枢椎椎弓骨折(hangman fracture) ： 骨折后枢椎弓向后移位，而椎体向前移 位，故称之为枢椎创伤性滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis）。 枢椎椎弓根骨折可以行牵引复位，而后 行头颈胸石膏或支具固定12周。若为枢椎 创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、枢椎椎 弓根螺钉固定、植骨融合。
2.脊髓休克（spinal cord shock）
脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以一下的脊髓 功能丧失并有暂时丧失反射活动，处于无反应状态，称为脊 髓休克。表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张 力消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗 反射消失，内脏反射减退或消失。脊髓休克是暂时现象，损 伤后不久可逐渐恢复，一般持续约1-6周，但也可能持续数 月。脊髓休克恢复过程中，原始简单的反射先恢复，复杂高 级的反射后恢复。反射活动恢复中最由出现的球海绵体反射 和肛门反射，并从尾断向头断方向恢复。反射恢复后，其它 反射比正常时加强产生并广泛扩散。
3.依据骨折形态分类：
压缩骨折 爆裂骨折 撕脱骨折 Chance骨折 骨折-脱位（fracture-dislocation）
临床表现
1.病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、 躯干部挤压伤等。
2.检查时脊柱可有畸形，伤处局部疼痛，脊 背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。躯 干活动受限，因腰椎骨折引起腹膜后血肿 者，可表现为腹胀、肠鸣音减弱。
脊髓损伤的分类
1.脊髓震荡（concussion of the spinal cord）
脊髓神经细胞遭受强烈刺激而产生超限抑制， 脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质并无损伤。 临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完 全消失。一般经过数小时至2-3周，感觉和运动开
始恢复，不留任何神经系统后遗症。
渐消退。由于不完全脊髓损伤程有轻、重差别，
重者可出现坏死软化灶，被胶质代替，保留部分 神经纤维；轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神 经纤维。
（3）完全性脊髓损伤
伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小 时灰质中出血增多，白质水肿；12小时白质中出现出血灶， 神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神 经轴突开始出现变性；24小时灰质中心出同坏死，白质中 多处轴突变性；48小时灰质中心软化，白质变性。总之， 在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心 出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死， 可长达约2.3cm，晚期则为胶质组织代替。
椎弓根骨折
（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位
屈曲压缩性骨折
（compressive flexion fracture） 最常见于C4-5或C5-6节段。单纯的屈 曲压缩同折可行颈部支具固定8-12周。压 缩骨折Ⅱ或Ⅲ，或不稳定骨折，行骨折椎 体次全切除并行内固定植骨融合
（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位
此类骨折可采用卧床休息治疗，并制止 活动，当疼痛症状缓解后可下地活动。
二 脊髓损伤
脊柱骨折脱位常致脊髓损伤(spinal cord injury)。我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率 为6.7-23/百万，在我国目前仍为高发损伤。 脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓 横贯性完全断裂。
病理生理
1.组织学改变
爆裂骨折：
为垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致， 呈严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎 管并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损 伤情况、椎管受累状态和椎骨后的结构情 况。此类病例应行前路手术，将骨折椎体 切除，再作内固定植骨融合。
（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位
关节突关节脱位
（dislocation of the facets） 若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位或经 颈后路手术复位，颈椎固定。若合并急性椎 间盘突出，在复位前需经颈前路行椎间盘切 除，关节突关节复位并内固定植骨融合。
治 疗 1.颈椎骨折-脱位
（1）上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。 寰椎前后弓骨折：又称为Jefferson骨折。治疗上，可 采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定（halo vest immobilization），维持12周。
（1）上颈椎损伤：
寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation）： 在牵引下复位后行寰枢椎融合术。
3.不完全性脊髓损伤（incomplete spinal injury）
损伤平面以下仍保留某些感觉和运动功
能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊
髓损伤。脊髓不完全性损伤分四种：
（1）Biblioteka Baidu脊髓综合症（anterior cord syndrome）
脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通
路受损，常见于屈曲压缩型脊柱损伤。发 生于颈髓部位临床上表现为上肢部分瘫痪， 而下肢深感觉的压力和位置觉存在，受伤 平面以下无运动功能。发生于胸髓部位， 则有仅损伤平面以下体症。此型损伤的预 后为不完全性损伤中最差者。
脊柱脊髓损伤
西安交通大学第一医院骨科 马 巍 2006年9月
一 脊柱骨折
脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科 常见创伤。其发生率占骨折中5％-6％，以胸 腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎、胸 椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。
解剖概要
脊柱：32个椎骨 椎骨：椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、 横突和棘突 节段：椎骨与前纵韧带、后纵韧带、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘 和关节囊连结成24个运动段 这些连接脊柱的结构，使脊柱产生有限 的三维运动。脊柱的椎管内在L1以上为脊髓， L2以下为马尾神经。
Denis的三柱概念
1984年Ferguson进一步完善Denis的三柱概念
脊柱骨折分类
1.依据损伤机制分类
（1）压缩骨析（compression fracture）： 可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造 成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为 常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方 压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱 向前脱位。
（1）稳定性骨折（stable fractures）：属轻度和中 度的压缩骨折，脊柱后柱完整。
（2）不稳定性骨折（unstable fractures）：①脊柱 三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和 中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突 入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨 折；③骨折-脱位累及脊柱三柱的骨折脱位， 常有神经障碍症状。
（4）骨折-脱位：
此类损伤常合并脊髓神经损伤，大部分病人需
手术治疗。少数无神经损伤的病人，应行手术复 位恢复脊柱正常序列并作脊柱稳定性手术，术中
注意操作，防止损伤脊髓神经。如果为不完全性
脊髓神经损伤，需行复位、减压和脊柱稳定性手 术，以利早期康复活动，恢复脊柱正常解剖序列， 减除脊髓神经受压。
（5）附件骨折
6.马尾损伤 （caudal equine injury）
L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤后
（2）后脊髓综合症（posterior cord syndrome）
脊髓受损平面以下运动功能存在，但感
觉分布区消失。
（3）中央脊髓综合症（central cord syndrome）
常为脊柱过伸性损伤，在老年病人中， 往往原先有颈椎病。表现上肢功能丧失重 于下肢功能丧失，脊髓地锭端运动功能优 于脊髓近端运动功能，或脊髓远端功能丧 失表现一致，肛门周围感觉存在。此系因 上肢的皮肢脊髓束的传导纤维位于脊髓中 央。
对于无移位的过伸损伤，可用颈围领或 支具固定８周。若示有明显移位，则为不 稳定性损伤，应予以手术复位，植骨融合 内固定。
2.胸腰椎损伤
T12-L1压缩骨折
（1）压缩骨折：
指脊柱前柱骨折而中柱完整。此类骨折的治疗
应依据前柱的损伤情况而定。非手术治疗适于脊柱
前后压缩小于Ⅰ度、脊柱后凸成角小于30度，可取 手法复位，在脊柱过伸位下用石膏或胸腰骶支具固 定３个月，然后去除外固定加强脊背肌功能锻炼。 若脊柱前柱压缩近Ⅱ或Ⅲ度、后凸成角大于30度，
（4）Brown-Sequared综合症
亦称脊髓半切综合症，为脊须髓一侧受
损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧 的痛觉和温觉丧失。
4.完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury）
脊髓实质横贯性损害，损伤平面以下的 最低位，即骶段感觉、运动功能完全丧失， 包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩 运动。不出现球海锦体反射。
（1）脊髓轻微损伤和脊髓震荡： 脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小出血灶， 神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞 坏死或轴突退变。2-3日后逐渐恢复，组织学上基
本恢复正常。脊髓震荡是指脊髓神经细胞结构正
常，无形态学改变。
（2）不完全性脊髓损伤：
伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此
病变呈非进行性，而是可逆性。至6-10小时，出 血灶扩大不多，神经组织水肿，24-48小时以后逐
临床表现
3.颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨 折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些 损伤可致病人四肢瘫、截瘫、BrownSequard综合征和大小便功能障碍等。出现 完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能 障碍。
影像学检查
凡疑有脊柱骨折者均应摄X线片检查以了解 骨折部位，损伤类型、骨折-脱位的严重程度。 CT检查可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突损伤 情况以及椎管容积之改变。MRI检查对于有脊椎 和神经损伤者为重要检查手段。可了解椎骨、椎 间盘对脊髓的压迫，脊髓损伤后的血肿、液化和 变性等。
旋转损伤一般伴有屈曲损伤或压缩损伤。
（4）伸展-分离骨折（extensiondistraction fractures）：
脊柱呈过伸位承受外力，如向前跌倒，前额 着地。颈椎过伸位损伤可表现为椎弓骨折、棘 突骨折、椎体前下缘骨折。
伸展-分离骨折
2.依据骨折的稳定性，Denis对脊柱稳定 性分为两大类：