滑车神经的应用解剖学研究进展

2’(4$33 !对海绵窦外侧壁切开时亦有参考价值 " 动
眼神经与滑车神经交叉点位于前床突尖前 ’ 外 ’ 下方 &%’%(3$’.1$33 处 ! 故沿动眼神经长轴向前切开海 绵窦壁硬脑膜时应注意越过其上方的滑车神经 " 当 切口切至颈内动脉水平部与前曲交界处应停止分离 动眼神经 !而需先分离滑车神经 " 动眼神经和滑车神 经下缘分别高出颈内动脉前曲下缘 &.’/234’1/ $33 Fra Baidu bibliotek &.’&% 34’2% $33! 滑车 神 经 位 于 动 眼 神 经 外 下 方 " 而展神经经过前曲下缘外侧 ’ 下方或外下方 ! 仍位于 眼神经的内下方 " 在海绵窦前部手术须注意脑神经 间位置关系 ! 避免损伤 " 89:;<= 等也认为 ! 神经外科 医生切除海绵窦肿瘤时遇到的最大问题是保留该区
! !"#$%&’()*+
目前 ! 松果体区手术多采用经枕部小脑幕上入 路和幕下小脑上入路 ! 这两种手术入路所涉及的基 本解剖形态大致相同 " 行幕下小脑上入路到达天幕 裂孔后内方空间时 ! 首先要遇到的大静脉是小脑前 中央静脉 ! 小脑前中央静脉远端常与滑车神经接近 或垂直交叉 " 故在处理小脑前中央静脉时 ! 应在直视 下 ! 靠近其近侧端灼断 ! 以免损伤滑车神经 ! 有时为 了扩大手术视野不得不结扎此静脉 " 在天幕裂孔后 方空间 !滑车神经从下丘下方发出后 ! 在小脑中脑裂 内 ’ 小脑上动脉的下方转向前走向天幕裂孔侧方空 间 ! 在天幕裂孔后方区域手术接近天幕游离缘时 ! 会 遇到小脑中脑裂池 " 因而 ! 进行天幕裂孔游离缘后方 空间手术时 ! 打开小脑中脑裂池后 ! 要注意鉴别和保 护滑车神经以及小脑上动脉及其分支 ’ 小脑中脑裂 静脉等重要结构 " 对于接近天幕游离缘的后外侧和 后内侧天幕脑膜瘤 ! 术中接近天幕游离缘时 ! 要注意 鉴别肿瘤与小脑中脑裂池蛛网膜层的界面 ! 避免打 开小脑中脑裂脑池 !从而避免损伤重要血管神经 " 而 当位于天幕裂孔后方空间的肿瘤 ! 引起正常结构移 位时 ! 可先解剖未被累及的小脑中脑裂脑池 ! 鉴别出 滑车神经及其他重要血管结构的正常行径 ! 以免误 伤 " 临床上很多经天幕的手术 ! 需打开天幕以显露全 部病变时 ! 如切开天幕时不能识别滑车神经在天幕 游离缘的入口 ! 则常常容易损伤滑车神经 ! 因此寻找 出较实用的解剖标志点对于切开天幕时不损伤滑车 神经显得较为重要 " 构成动眼神经三角的主要 & 点 &前床突和后床突 $ 可以作为滑车神经的解剖定位标 志点 " 另外 !天幕裂孔前方和侧方的多种手术入路常 首先暴露颈内动脉鞘 ! 因而 ! 可以认为颈内动脉鞘也 能作为一个相对固定的解剖标志点来定位滑车神 经 " 动眼神经较滑车神经粗 ! 而且没有隐藏在幕缘下 万方数据
胡 凡 ! 徐启武 ! 崔尧元 $ 天幕裂孔侧方区显微解剖的研究 $
提肌与眶筋膜之间 ! 并行于额神经内侧 ! 在离 !!"" 腱 环 "#$% "%$&#’’ 处 斜 过 上 睑 提 肌 ! 因 此 在 颅 前 窝 " 眶顶 $ 手术时 ! 应重视该神经的解剖位置并加以保 护% 总之 !对滑车神经的保护 ! 是许多神经外科手术 都须注意的问题 % 随着临床医生对滑车神经应用解 剖学了解的逐渐深入 ! 将会为此类神经外科手术提 供更多 &更重要的解剖学支持 ! 从而提高此类手术的 安全性和成功率 %
全的区域 ( 如果以颈内动脉鞘为标志 ! 在颈内动脉鞘 后方 &$ 33 以后是相对安全的区域 ( 而以动眼神经 入口为标志的话 ! 在动眼神经入口后方 $/ 33 以后 切开天幕应该是相对安全区域 % 当然在术中最理想 的状态仍是能向外侧方牵开天幕游离缘 ! 完全看清 滑车神经在天幕游离缘的开口 ! 并将滑车神经隐藏 在幕缘下 ’ 紧贴幕缘的部分游离出来 ! 然后再切开天 幕 ! 以避免损伤滑车神经 % 在海绵窦 ! 滑车神经介于动眼神经与眼神经之 间 ! 多数在入窦后先靠近上方的动眼神经 ( 平行向前 至窦的中部后 ! 向前下靠近下方的眼神经并沿其上 缘入眶上裂 % 三条神经在海绵窦外侧壁构成海绵窦 外侧上三角和外侧下三角 &67*8#$+, ), 三角 $! 因此在 切开海绵窦外侧壁时 ! 应在窦上缘稍下方或沿眼神 经的上缘处作前后方向的纵行切口 ! 以防伤及滑车 神 经 " 其 与 前 床 突 尖 垂 直 距 离 &/’.4 3$’4( $&(’44 5
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" !"-$%&.(/0+, *%! !"#$ 此区域主要为滑车神经颅段 ! 在中脑 后 面 % 下 丘 下 方 ! 距 下 丘 ’#%* "!%$(++ ! 距 中 线 ’#%) " ,%( (++ 处发出 # 发出点在小脑幕切迹下方 ! 距切迹 中点 ’*#%,"*%,(++ # 发出后沿下丘下外侧行向大脑 脚侧方 ! 在距中线约 ’*$%,"#%, (++ 处位于小脑幕切 万方数据
眶段
宽度 !%*",%* 长度 #*%$"$%’ 厚度 ,%&",%!
下三角 ’./012345 三角 (#滑车神经海绵窦段行程形状 可分为 # 型 6!直型 ’’,7 (! 神经走行较直 ! 位于动眼 神经与眼神经间距中份 )" 凸型 ’*,7 (! 神经走行明 显偏向眼神经侧 ! 远侧段与眼神经相贴 ) # 交叉型 ’!,7 (! 神经远侧段位于眼神经浅面 ! 两者交叉 # 滑 车神经海绵窦段与颈内动脉水平部关系 6 经动脉外 侧者 ’(#%#7 (! 外上方者 ’)%’7 () 与颈内动脉前曲关 系 6 均经动脉外侧 ! 神经下缘高出前曲下缘 ’#%*’"
自颅段至眶上裂段亦呈逐渐变窄之势 ! 但眶段则于 分支处变宽 $ 详见附表 $
?@ "A$%BCD#E#FG$!!% 项目 颅段
幕潜行段 海绵窦段 眶上裂段
&%$,(++ # 在前床突尖前 %外 %下方 ’’%’$"!%#)(’-%&,# !%,&,(++ 处与动眼神经交叉 ! 继而转至后者上方入
眶上裂 # 在海绵窦内滑车神经 % 动眼神经 % 眼神经共 同在海绵窦外侧壁构成海绵窦壁外侧上三角和外侧
迹与大脑脚之间 # 其起始处与小脑前中央静脉垂直 交叉 # 从后方发出后 ! 滑车神经在小脑中脑裂内 ! 大 脑后动脉和小脑上动脉之间向前行 ! 进入天幕裂孔 侧方空间 #
*%* %&’()$ 此区域主要为滑车神经幕潜行
段 ! 滑车神经是天幕裂孔侧方空间行程最长的神经 ! 同时也是和天幕游离缘关系最密切的神经 ! 几乎和 整个天幕裂孔侧方空间都相关 # 滑车神经在动眼神 经三角的后部穿越游离缘硬膜 ! 穿入处在后床突后 外方 ’!#%’ "#%&(++ 处 ! 在幕中潜行 ’)%& "!%( (++ ! 并 在岩斜韧带内行走很短的一段行程后进入海绵窦外 侧壁的后端 # 滑车神经有一段在天幕游离缘内行走 ! 幕上直视一般不能发现 ! 其与天幕游离缘的最短距 离为 ’!%,"*%- (++ ! 滑车神经到三叉神经最短距离为 ’’%,"!%((++ #
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作者单位 & 郧阳医学院附属太和医院神经外科 ’ 湖北十堰 !#$%&&& (
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&’( !"#$ 滑 车 神 经 经 海 绵 窦 外 侧 壁 前 行 ! 在 )*++ 腱环外侧与额神经的上内侧经眶上裂入眶腔 ! 在眶上裂内滑车神经与 ,-++ 腱环粘连不紧 ! 易于分
! !"#$%&’()*+,
滑车神经起于下丘下外方 ! 继而向前外在环池 中绕大脑脚 ! 从小脑幕下缘穿入幕内 ! 在幕中潜行后 入海绵窦 !在窦外侧壁 ! 滑车神经介于动眼神经和眼 神经之间 $ 随后 ! 滑车神经沿窦壁外侧前行至前床突 下外方与动眼神经和眼神经紧密相贴入眶上裂 $ 至 眶腔后 ! 滑车神经行于额神经内侧 ! 斜过上睑提肌 ! 向内至上斜肌上缘 ! 于肌中 % 后 !"# 处分成两支入 肌 $ 滑车神经依其走行可分为 & 颅段 %幕潜行段 %海绵 窦段 % 眶上裂段和眶段 $ 其各段长度比是 $%&!!!#%’!
中国临床神经外科杂志 !""# 年 ! 月第 "$ 卷第 ! 期
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离 " 滑车神经至眶上裂的内侧壁距离为 #.’/30’12$
!"#$ % !&#$ ’()*+,)*- !!"# .//0 !1+& $2 !’+ %
部分 ! 在涉及天幕裂孔侧方的手术中 ! 其入口较滑车 神经容易定位 " 滑车神经入口在前床突后方 &&.7.3
.’4 $33! 后床突后外方 &$(’/3.’5 $33 !在颈内动脉鞘
!>"颅神经的完整性 " 由此可见 ! 对滑车等颅神经
的解剖学研究将极大的促进该区域手术的安全性 " 滑车神经 ’ 动眼神经 ’ 眼神经三者在前床突下方 相互贴得很紧 ! 因此在颅前窝或眶上裂后部手术中 ! 也应特别注意对滑车神经 ’ 动眼神经和眼神经的保 护 " 眶上裂中央区的暴露需沿外直肌和上直肌起点 间切开 4*++ 腱环时 ! 必须记住 * 滑 车 神 经 ’ 额 神 经 ’ 眼上静脉均经此处腱环穿行 ! 术中必须充分游离这 些结构后才能打开腱环 % 滑车神经入眶后 ! 位于上睑
在离 4*++ 键环 &5’$3$’4$&%’%5$$’4 $33 处斜过上睑 提肌 ! 向内至上斜肌上缘 ! 于 肌 的 中 ’ 后 $6. 交 界 处 分成 & 支于该肌的内上方或外上方进入该肌 "
33 " 因而如果以前床突为标志的话 !切开天幕时 ! 在 前床突后方 &133 以后是相对安全的区域 ( 以后床 突为标志的话 ! 在后床突后方 $2 33 以后是相对安
*%# *+,$ 滑车神经经小脑幕边缘两层之间进
入动眼神经三角的后外侧 ! 入海绵窦时与眼神经垂 直距离为 ’-%-*"!%,)(’#%$,#’%&,(++ # 经前床突尖外 下 方 时 ! 与 前 床 突 尖 垂 直 距 离 ’-%#, "!%,$ (’$%,, #
!%(!!%) ! 神经厚度自颅段至眶段逐渐变薄 ! 神经宽度
中国临床神经外科杂志 !""# 年 ! 月第 "$ 卷第 ! 期
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滑车神经的应用解剖学研究进展
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!.12" 滑车神经 ) 应用解剖 ) 外科手术 !3456" $%%&’$()* ’*,,) (,’8,$$#’%# !3789:" % !;<=>6" 9 #**%&-: 9 ),*
后方 &$%’53.’/$33 ! 在动眼神经入口后方 &$$’/3.’4$
33 ! 至上壁距离为 #4’./34’$2$33 ! 至外侧壁距离为 #$$’$2 3$’5($33 % 在 眶 上 裂 处 滑 车 神 经 的 直 径 为 &4’%534’&4$33 % &’/ %&$ 至眶腔后 ! 滑车神经行于额神经内侧 !
滑车神经是唯一连于脑干背面的脑神经 ! 外径 细小 ! 走行和毗邻复杂 ! 其在颅脑外科手术 ! 尤其是 海绵窦 "眶上裂 " 天幕裂孔侧方以及松果体区域手术 时 ! 极易损伤 # 随着神经外科显微技术的发展 ! 目前 对滑车神经的研究逐渐深入 ! 为颅脑外科手术提供 了越来越多的支持 ! 本文就滑车神经应用解剖学研 究进展综述如下 $