非车险人伤案件理赔实务(医疗基础知识及人伤查勘实务)

二、人伤案件理赔调查实务
第二节、调查注意事项
一、不卑不亢、尽量友好，争取对方最大限度的配合，不要给对方留 下被调查的印象。 二、调查的目的是澄清疑点，而不是单纯的收集拒赔资料。 三、病历检索 易有错别字、谐音字的名字，可增加同音字的检索 怀疑有既往病史案例，有可能易名治疗的，可根据病种检索。 借助其他信息（联系人、单位、家属姓名、地址、联系方式等）判 断与出险人是否同一人。 四、调查中发现其他疾病的相关检查报告等，尽量复印以备审核。 五、病历记录、出入院小结等有矛盾的、有修改现象的，询问医务科 或相关部门，确认哪种资料为准，尽量取得书面的认可证明。
检查项目 说明 作用
血常规
尿常规 心电图
主要限于血液中的各种细胞检查。
尿液由肾脏产生，沿泌尿系统排出体外。 无
身体感染、贫血、血液系统疾病的必要检查项目
检查肾脏、泌尿系统和全身的疾病。 主要用于诊断缺血性心脏病、心律失常，也用于心脏监护。 胸部 骨关节 肺部疾病、心脏大血管疾病、气胸、胸腔积液等。 关节炎症、病变、肿瘤、代谢疾病等 胃肠道穿孔、肠梗阻、肠扭转等
二、人伤案件理赔调查实务
第三节、交通事故人伤表现形式
交通事故中，行人、驾驶员和乘客所受损伤的部位和特点有比较明显的差别。 下面我们就其特点做一下简要的分析： 1、行人损伤 （1）直撞：常见于保险杠直接撞击人的小腿，导致胫骨骨折、小腿皮肤肌肉挫 裂伤。 （2）摔跌：人体被撞倒地后与地面或地面物体相撞。身体裸露部位（面、手、 胳膊、膝盖）或衣服较薄部位形成擦伤和挫伤。 （3）拖擦伤：被撞者衣服被车挂住，身体与地面形成拖擦。表现为体表大面积 擦伤。 （4）碾压伤：汽车从受害者身上驶过造成皮肤撕裂伤。车轮痕迹可在皮肤或者 衣服上清晰看到。 2、车内人员 （1）驾驶员（前座）：驾驶者通常在发生车祸前一瞬间，因手握紧方向盘或把 手，造成手腕和前臂骨折；紧急刹车时右足用力踩踏刹车踏板，导致股骨或盆骨 骨折；身体突然前倾造成胸前皮肤擦伤或挫伤（或肋骨骨折）；头部撞击挡风玻 璃损伤；下肢与仪表盘相撞导致膝部和胫前部擦伤或挫伤，股骨下端可能发生骨 折。 （2）后座人员：大多是身体与前座椅背、车厢侧壁或顶部的碰撞伤。 （3）摩托车驾驶员：身体前冲导致胸部撞在车把，引起胸部的皮肤挫伤及肋骨 骨折；头部撞在物体或者跌落时伤至头面部。
一、基本医疗知识
第六节、题外话题：估损、结案周期与盈利的关系 在日常接触中发现各机构比较重视盈利水平。我们目前判断盈利水平主要依据总公司给出的精算数据。 下面我们就盈利（利润）是如何计算以及我们理赔实务操作对机构盈利（利润）影响的做一个简要的介 绍。（实际精算时要复杂的多，我们仅给出最简单的算法） 一、盈亏点=100%-营业税金及附加率-营业费用率-手续费率(不含以费用形式支付的手续费)-保险保障 金率 当满期赔付率<盈亏点时，可判断该业务或该机构盈利。 二、通常情况下我们看到的满期赔付率，其计算公式为： 满期赔付率=(己决赔款+未决赔款)/满期保费×100% 而在实际保险精算时，需要对满赔进行修正，简要的修正公式为： 修正满期赔付率=满期赔付率+（（预估绝对偏差率-预估偏差率）*未决金额/2）/满期保费 三、由此可见，估损准确性、未决金额的多少直接影响到了修正满期赔付率，影响到承保部门/精算部 门判断盈利与否。那么，确保估损准确性的唯一途径，即是估损人员技能的提高。这也是本课件的主要 目的之一。当然，实务操作中仍有一些小诀窍，下面介绍一个。 在理赔实务中我们可以发现，往往小额损失赔案容易导致估损偏差出现较大的波动。例如： 实际赔付金额为100元的赔案，多估损了50元，其偏差为（150-100）/100=50% 实际赔付金额为1000元的赔案，多估损了50元，其偏差为（1050-1000）/1000=5% 可见，小额赔案估损准确性，直接对估损偏差大小、修正满期赔付率的大小、盈利的多寡起到了较大的 作用。（对于车险而言，如何尽快将未决赔款转变成已决赔款，即减少赔案周期，将是影响盈利多少的 重要考量。本文仅是非车险理赔实务，故此处不详细说明。）在实际精算中，精算人会结合历史数据及 精算师本人经验，对未决赔款（广义）按照某比例（调整因子）调整。因此，单笔赔案的估损偏差，可 能在精算时被无限放大直至大幅影响盈利水平。 四、因此，盈利与否不仅仅是承保质量优劣导致的，更与我们理赔实务操作息息相关。作为理赔人员 （特别是各机构理赔负责人），应当将如何管控未决赔款和估损偏差放在最首要的位置上。
车体外在部位
无
被抛出后再次碰撞留下的痕迹
二、人伤案件理赔调查实务
第四节、溺水死亡
一、机理 溺液被吸入呼吸道和肺泡内，妨碍呼吸活动，影响气体交换，发生窒息性死亡。 1、溺液不仅吸入呼吸道，同时也吞入胃中或进入肠道。 2、冷水刺激呼吸道粘膜，可导致急性反射性心跳停止而死。 3、冷水刺激，导致心脏供热负担加重引起的心肌损害，循环衰竭死亡。 4、剧烈挣扎引发低血糖休克死亡。 二、表现 1、口鼻有类似棉花样泡沫（可检验出水中浮游微生动植物） 2、冷水刺激引发痉挛致死（有窒息特征） 3、冷水刺激导致休克死亡（无窒息特征） 三、处理方式 1、要求尸检（如家属不同意，应让其出具不同意的书面材料） 2、根据体内液体浮游生物、矿物残留、尸体腐败程度判断落水地点和时间。 3、要求检验血液内酒精、麻药或毒物成分，判断保险责任。 4、检验事故者有可导致昏迷落水的疾病（冠心病等） 5、如事故者身上有损伤，应鉴别是生前还是死后形成、损伤形成原因、损伤是否致命等， 以便判断死亡近因。
目
基 本 医
录
疗 知 识
人 伤案件理赔调查实 务 常见意外伤害及调查审核要点 其 它赔案须注意的问 题
理赔调查是人伤案件赔案处理的重要环节，对厘清保险责任、确定损失程 度有着非常重要的作用。 本章就人伤案件理赔调查实务性操作做一个简单的介绍，以期起到抛砖引 玉的功效。
二、人伤案件理赔调查实务
第一节、调查前的准备工作
二、人伤案件理赔调查实务
第四节、交通事故人伤表现形式
调查项目 驾驶员 车上人员 行人
头面部损伤
多为挡风玻璃的锐性损伤
副驾驶与主驾驶相同，其余作为多 为靠背、车边的钝性损伤
多为擦伤、撞伤、摔跌伤、碾压伤。 多与车身的外部件成交叉物证。
事故损 伤特征 不同
颈部挥鞭样损伤 胸部方向盘伤 肩胸部安全带伤 双上肢损伤
一、准备好调查必须的证明文件和资料 保险合同 调查人身份证明 保险公司介绍信 授权委托书（患者或受益人签字，复印病历） 二、研究案情、制定调查方案 与审核人交流，明确审核人发现的疑点及须调查的重点 对案卷进行仔细分析 三、对被调查医院及相关科室人员进行了解。 了治医生等） 路途较远的，要提前预约
面颅骨（15块） 头颅骨 （23块） 脑颅骨（15块） 椎骨（26块）
人 体 骨 骼
躯干骨 （51块）
胸骨（1块）
肋骨（12对）
四肢骨 （126块） 上肢骨（64块）
下肢骨（62块） 听小骨 （6块）
一、基本医疗知识
第二节、人体骨骼（方位术语）
1．上、下；前、后：以统一的人体解 剖学姿势为准，近头者为上，近足者为 下；近腹者为前，也称腹侧；近背者为 后，也称背侧l。 2．内侧、外侧：以正中矢状切面为准， 近正中矢状切面者为内侧；远离正中矢 内腔者为外。
无 无 无 无 多见碰撞伤，腿部伤处高度与车辆保 险杠一致或略低
双下肢及盆骨损伤
右足的脚踏板损伤
车内驾驶位 人与车 辆的物 证交叉
驾驶位伤的血迹、组织；方向盘、 变速器上的指纹；右刹车踏板印痕
无
车内非驾驶位
无
无 事故车某一部位的特定形态与伤者受 伤情况相符；车身撞击点高度基本与 受伤部位高度一致；轮胎纹与碾压痕 一致。
X线
透视观察身体内部情况 立位腹平片
眼、耳鼻咽喉、口腔
头部 胸部 CT 神经系统、呼吸系统、骨骼肌肉检查 腹、盆腔 脊柱四肢 其他 MRI(磁共振) 体内有金属物、病危、妊娠3个月内病人不能做
眼中金属异物、鼻窦炎、颌骨病变等
脑出血、梗塞、肿瘤、血管畸形、外伤、骨折等 肿瘤、结核、炎症、气胸、骨折 器官肿瘤、外伤、出血、结石、硬化、炎症等 骨折、外伤、骨质增生、肿瘤等 眼科等的外伤 断层扫描得到立体图像，较多用。
部分骨骼愈合参考时间
骨骼 指骨 掌骨、肋骨 愈合时间（参考） 2周 3周 脊柱 5000-10000 10000-30000 4周 5周 6周 7周 10周 12周
内固定物取出参考费用区间
骨骼
上肢、锁骨 下肢
费用区间（元）
3000-6000 4000-8000
锁骨
前臂骨 肱骨、腓骨 肱骨颈、胫骨 股骨 股骨颈
非车险人伤案件理赔实务
—医疗基础知识及人伤查勘实务
目
基 本 医
录
疗 知 识
人 伤案件理赔调查实 务 常见意外伤害及调查审核要点 其 它赔案须注意的问 题
理赔实务操作中经常发现我们的查勘员怯于查勘人伤类赔案，或者对人伤 类赔案的调查无法抓住重点、要点，往往草草了事。 造成这种现象的主要原因，是我们的查勘员大多都是车辆修理专业，缺少 医学基础知识。因此，本课件的主要目的就是让大家简单了解一下与理赔实务 有关的医疗知识，并能够应用于实际调查中。
二、人伤案件理赔调查实务
第五节、高坠死亡
一、基本医疗知识
人伤案件的调查和审核是车险、意外险、健康险和 责任险理赔的重要内容，只有掌握了一定的医疗基 础知识，才能做好人伤案件的理赔工作。 本章主要从人体骨骼、常见医疗检查项目两个方面 入手，对基本医疗知识做一个简单的介绍。
一、基本医疗知识
第一节、人体骨骼（了解骨骼） 骨折是意外伤害案件中最常见的外伤形式。人体骨骼的数量多达206块，命名也比较复杂。作为保险理 赔人员，无须对所有的骨骼及骨折表现进行了解，只需要就常见、多发的骨折形式进行了解即可。下面 我们首先来按照部位看一下人体骨骼的构成。
4．浅、深：以体表为准，近体表者为 浅，反之则为深。
5．四肢结构的方位：在描述四肢各结 构的方位时，以接近躯干的一端为近侧； 远离躯干的一端为远侧。在前臂，因为 桡骨位于尺骨的外侧，所以前臂的外侧 又称桡侧，其内侧又称尺侧。在小腿， 因为腓骨位于胫骨的外侧，所以小腿的 外侧又称腓侧；其内侧又称胫侧。
一、基本医疗知识
第五节、二次手术、骨骼愈合时间等 理赔实务中经常遇到患者需要二次手术的情况。一般人体在植入固定用的金属材料时，为了避免感染和 其它不适，需要在骨折愈合后，进行二次手术将人工植入物取出。 在人身险的多数条款中，均有对保险责任期间的限制（如团意险90天限制，责任险大多无此限制），因 此，准确估计二次手术的时间和费用对于我们进行赔案估损至关重要（计提准备金、小额案件偏差）。 下面我们给出常见部位骨折愈合的参考时间、内固定取出费用参考及判断骨骼愈合的标准：
一、基本医疗知识
第三节、人体骨骼（上下肢）
一、基本医疗知识
第四节、常见医疗检查和适应症 医疗检查项目和结果，往往能够提示疾病的诊断和首次发病日期（这就是我们要诊断证明、检查报告单的 原因），对于我们判断保险责任有重大的意义。 对于医疗审核来说，重要的一个环节就是控制检查费用。过度检查一般集中在比较昂贵的检查项目上，比 如CT、MRI等。（2周内多次头颅CT、MRI一般认为是不适合的）
颅骨修复术
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骨骼愈合标准： 1、骨折部位无压痛； 2、上下或左右摇晃，断骨两端不会再动； 3、拍片检查断骨部位骨折线不明显； 4、拆除石膏或夹板后，手能向前平举2KG重物，持续 1分钟，脚不扶柺平地连续走路3分钟； 5、连续观察7天骨折部位无变形。
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骨骼越大，骨折部位越须承重或日常生活经常使用， 其骨骼愈合时间越长。
有 有 左上右下式损伤 （进口车视实际情况而定） 反射性的手腕或前臂损伤
有 无 副驾驶右上左下，其余座位无 副驾驶：右前臂螺旋性双骨折； 其余座位无明显特征性。 双腿外展式损伤，副驾驶座位前滑 伤。 车上人员的血迹、组织可能会出现 在驾驶位，可从量、集中度、形态 等方面区别 车内座位碰创部位留下伤者血迹、 组织