主管护师外科讲义第二十章肠疾病病人的护理

第二十章肠疾病病人的护理第一节解剖生理概要大纲1.解剖生理概要（1）小肠的解剖生理（2）阑尾的解剖生理（3）大肠的解剖生理（一）小肠的解剖生理包括十二指肠、空肠和回肠。

空肠大部分位于上腹部，回肠主要位于左下腹和盆腔，末端连接盲肠。

小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠黏膜分泌含有多种酶的碱性肠液，使食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、短肽、脂肪酸等，经小肠黏膜吸收。

小肠可分泌多种胃肠激素，如肠促胰液素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃素、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽、促胃液素等。

肠淋巴组织在肠道抗原物质刺激下产生局部免疫防御反应，肠固有层浆细胞可分泌多种免疫球蛋白，主要是IgA。

动脉——来自肠系膜上动脉；静脉——汇入门静脉。

（二）阑尾的解剖生理体表投影：脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处（麦氏点）。

阑尾起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状。

阑尾尖端可指向6个方向。

阑尾动脉——无侧支的终末动脉——血运障碍时易致阑尾坏死。

阑尾的神经——由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经所分布区域的脐周牵涉痛。

（三）大肠的解剖生理包括：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。

结肠的静脉——经肠系膜上下静脉——门静脉。

结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖。

结肠内存在大量细菌，这些细菌利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。

第二节急性阑尾炎1）病因、病理 2）临床表现3）辅助检查 4）治疗要点5）护理措施 6）特殊类型急性阑尾炎的特点（一）病因、病理1.病因最常见——阑尾管腔阻塞。

引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴小结增生、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫、胃肠道功能紊乱等。

细菌感染——G-杆菌和厌氧菌。

2.病理——【总结TANG】病理改变临床表现急性单纯性阑尾炎炎症只限于粘膜及粘膜下层较轻急性化脓性阑尾炎病变扩展到阑尾壁各层并有小脓肿形成可形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾腔内积脓，压力升高使阑尾壁血液循环障碍——坏疽、穿孔弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓、坏疽或穿孔，被大网膜包裹并形成粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿——局限转归：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散：弥漫性腹膜炎，或引起化脓性门静脉炎、感染性休克。

（二）临床表现1.症状典型——转移性右下腹疼痛。

穿孔——腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时——大便次数增多、里急后重、黏液便（直肠刺激症状）。

较重者——全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。

如发生门静脉炎——寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。

2.体征最重要的体征——右下腹固定的压痛。

如腹膜刺激征范围扩大——阑尾穿孔。

右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块——阑尾周围脓肿。

（三）辅助检查结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。

直肠指诊：盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。

若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查具体内容意义结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）阑尾靠近闭孔内肌——较低直肠指诊直肠右前壁触痛盆腔阑尾炎触痛，有波动感盆腔积脓1.实验室检查血常规——白细胞计数、中性粒细胞比例增高；盲肠后位阑尾炎累及输尿管时——尿常规：少量红细胞和白细胞。

2.影像学检查B超。

CT——阑尾周围脓肿。

（四）治疗原则1.急性阑尾炎诊断明确后，及早施行阑尾切除术。

2.非手术——适用于（重要）：A.早期单纯性阑尾炎B.阑尾周围脓肿或有手术禁忌证者（五）护理措施1.非手术治疗及术前护理——3禁止！（TANG）①禁食——减少肠蠕动，有利于炎症局限。

②禁用——吗啡或哌替啶；③禁服——泻药及灌肠。

2.术后护理——及时发现有无术后并发症A.腹腔内出血B.切口感染——最常见C.粘连性肠梗阻D.腹腔脓肿E.肠瘘3.健康指导阑尾周围脓肿病人出院后3个月——再次住院做阑尾切除术。

（六）特殊类型阑尾炎的特点——重要！临床特点处理婴幼儿①病史诉说不清；②常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；③发展快且较重，早期即有高热、呕吐、腹泻；④穿孔率高，并发症和死亡率也较高。

早期手术临床特点处理老年人①对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉不严重，体征不典型；②症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误诊断和治疗；③常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重；④有血管硬化——易坏死穿孔——腹膜炎。

及时手术，同时注意内科疾病的处理临床特点处理原则妊娠期①腹痛和压痛部位——上移；炎症阑尾刺激不到壁腹膜——压痛、肌紧张和反跳痛不明显；②大网膜不易包裹——炎症不易局限；③炎症刺激子宫——诱发流产或早产。

①早期——阑尾切除为主；围手术期——加用黄体酮。

②临产期且并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者——剖宫产术，同时行阑尾切除术。

【实战演习】A1/A2型题急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后最常见的并发症是A.出血B.切口感染C.粪瘘D.肺部感染E.黏连性肠梗阻[答疑编号7]【正确答案】B男性，36岁，转移性右下腹痛3天，诊断为急性阑尾炎，现出现畏寒、高热、黄疸，该病人有可能发生了A.门静脉炎B.胆囊炎C.胆管炎D.脓毒血症E.肝炎[答疑编号7]【正确答案】A急性阑尾炎腹痛起始于脐周或上腹部的机制是A.胃肠功能紊乱B.内脏神经反射C.躯体神经反射D.阑尾位置不固定E.阑尾管壁痉挛[答疑编号7]【正确答案】B急性阑尾炎术后早期，护士应重点观察的并发症是A.出血B.切口感染C.粪瘘D.膀胱炎E.粘连性肠梗阻[答疑编号7]【正确答案】A急性阑尾炎容易发生坏死、穿孔的主要原因是A.阑尾开口小B.阑尾淋巴丰富C.阑尾蠕动慢而弱D.阑尾动脉为终末动脉E.阑尾系膜短[答疑编号7]【正确答案】D急性化脓性阑尾炎，主要的病理改变是A.炎症局限于阑尾粘膜下层B.炎症局限于粘膜层C.炎症局限于浆膜层D.腹腔内有脓性液体E.阑尾管壁各层有小脓肿形成[答疑编号7]【正确答案】E男性，44岁，阑尾切除术后第5天，体温升高，大便次数增多，粘液便，伴有里急后重，首选的检查是A.腹部B超B.腹腔穿刺C.直肠指检D.大便细菌培养E.X线腹部透视[答疑编号7]【正确答案】C患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎A.单纯性B.化脓性C.坏疽性D.阑尾穿孔E.阑尾周围脓肿[答疑编号7]【正确答案】A急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是A.半卧位，卧床休息B.禁食C.应用有效抗生素D.确诊后可用哌替啶止痛E.禁用泻药及灌肠[答疑编号7]【正确答案】D急性阑尾炎非手术治疗的适应证是A.化脓性或坏疽性阑尾炎B.阑尾穿孔并发腹膜炎C.小儿急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾周围脓肿[答疑编号7]【正确答案】E极易发生穿孔的阑尾炎是A.化脓性阑尾炎B.单纯性阑尾炎C.妊娠并发阑尾炎D.坏疽性阑尾炎E.慢性阑尾炎[答疑编号7]【正确答案】D男性，37岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后9天切口仍未愈合。

最可能的原因是A.营养不良B.切口边缘皮肤坏死C.切口感染D.腹胀E.缝线脱落[答疑编号7]【正确答案】CB型题A.提示急性阑尾炎时阑尾位置较深B.提示急性阑尾炎时阑尾位置较低C.提示急性阑尾炎炎症严重D.证实急性阑尾炎的存在E.证实慢性阑尾炎的存在1.结肠充气试验阳性[答疑编号7]【正确答案】D2.闭孔内肌试验阳性[答疑编号7]【正确答案】B3.腰大肌试验阳性[答疑编号7]【正确答案】A第三节肠梗阻（1）病因及分类（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施（7）常见的机械性肠梗阻（一）病因与分类（5，总结TANG）1.按原因分3类（1）机械性1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。

2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。

3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。

机械性肠梗阻——（1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。

机械性肠梗阻——（2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。

机械性肠梗阻——（3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。

（2）动力性麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。

痉挛性：肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。

（3）血运性由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能通过。

2.按肠壁血循环情况分类单纯性：无肠管血运障碍。

绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。

依据分类3.梗阻部位高位：空肠上段。

低位：回肠末端和结肠。

4.梗阻程度完全性不完全性5.发展过程快慢急性慢性（二）病理生理1.肠管变化梗阻以上：肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低、时间越久，肠膨胀越明显；梗阻以下：肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便。

急性完全性肠梗阻——肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高——最初致静脉回流受阻，继而动脉血运障碍——肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻——肠管无变化。

2.全身频繁呕吐，消化液丢失——严重的脱水、电解质紊乱和代酸。

肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内——严重的腹膜炎和中毒——感染性休克。

（三）临床表现1.症状——痛、吐、胀、闭。

（1）腹痛：机械性——阵发性；绞窄性——持续性，伴阵发性加重。

麻痹性——持续性，胀痛。

（2）呕吐：高位——早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位——迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性——溢出性；血运障碍——呕吐物呈棕褐色或血性。

（3）腹胀：高位——不明显；低位——明显；麻痹性——均匀性全腹胀；绞窄性——不对称。

（4）闭——停止肛门排气、排便：见于急性完全性；不完全性——多次少量的排气、排便；绞窄性——血性黏液样粪便。

2.体征（1）全身：单纯性——早期多无；晚期——脱水和代酸——前后对比TANG：幽门梗阻——呕吐——代碱；严重脱水和感染中毒——休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。

（2）腹部：单纯性——肠型和蠕动波；腹部轻压痛，无腹膜刺激征；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；绞窄性——腹部固定性压痛和腹膜刺激征。