耐药菌株的选择及判定

WHO 制定了遏制抗菌药物耐药问题的全球发展战略,即 减少耐药性问题对健康事业及其费用的影响、延长现存 药物和鼓励发展新药物。
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卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发〔2008〕130号
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管
左氧氟沙星
√
利奈唑胺
√
（苯唑西林1μg/片抑菌圈直径≦19mm,必须做青霉素E-TEST 如果确证为PISP或PRSP者需增做下列MIC药敏） 青霉素 E-TEST 万古霉素 √ 头孢曲松 美罗培南 √ √
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阅读结果的正确光源
细 菌 反射光
√ √ √ √ √ √ VAN、OXA、LIN VAN
透射光
细
菌
反射光
√(移去盖子) √(移去盖子) √ √(移去盖子) √(移去盖子) √
透射光
肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属细菌 伯克霍尔德菌 葡萄球菌 肠球菌
肺炎链球菌 β- 、草绿色链 嗜血杆菌属 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 弧菌属
《CLSI》
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CLSI的简单介绍

NCCLS （The National Committee for clinical laboratory Standards）
– 美国临床实验室标准委员会 – 已经被我国卫生部指定为部颁标准 – 每年有新版

CLSI （Clinical and Laboratory Standards Institute） – 美国临床实验室标准化研究所 – 2005年
第三十二条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选
用抗菌药物，对接受限制使用级以上抗菌药物治疗的患者，应当 根据临床微生物标本检测结果选择用药。
第三十三条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌
耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预 警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验
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肠球菌 (HLAR)高水平氨基糖苷类耐药（HLAR） - VRE万古霉素耐药肠球菌
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Streptococcus pneumoniae Newer penicillin breakpoints
肺炎链球菌 新的青霉素折点
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嗜麦芽和洋葱伯克霍尔德菌的 抗菌药物选择
抗菌药物 头孢他啶 A B √ C U 抗菌药物 左氧氟沙星 A B √ C
– 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 – MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度
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敏感性分类（2）
• 中介 (Intermediate)
– MIC接近血、体液中药物的浓度，治 疗反应率低于敏感株
• 药物生理浓集部位百度文库效 (尿－FQ) • 加大用药剂量可能有效
– 缓冲区：防止操作的系统误差造成重
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2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （五）加强抗菌药物购用管理。 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （九）严格医师和药师资质管理。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。 （十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
– 统计学的线性回归 – 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)
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给药方式
解释标准是基于：头孢曲松 1g/24h，头孢噻肟1g/8h。
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MIC与抑菌圈直径的线性关系
Log2. MIC
R
I
v
S
耐药 D1
中介 d2
敏感 抑菌圈直径（mm)
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不同国家的判定折点 －可能不同
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葡萄球菌中应注意的纸片法药敏结果阅读 苯唑西林、利奈唑胺和万古霉素 任何有可见的菌落生长均应视作对上述 抗菌药物耐药 需在透射光（Transmitted light）下阅读

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特殊耐药机制的解读
常见特殊耐药表型 • ESBLs(产超广谱β内酰胺酶） • AMPC酶 • 碳青酶烯酶
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用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏 试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对 此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否
恢复临床应用。
我们应该怎么办？
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做好耐药监测
既快又好地 为临床提供有价值的信息
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（一）工欲善其事,必先利其器！
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CLSI临床微生物检验标准及操作规范
M100-S20Tables：抗菌药物敏感性试验的实施标准 M2-A10：纸片扩散法敏感性试验的实施标准 M07-A8：需氧菌稀释法敏感性试验方法 M11-A7: 厌氧菌敏感性试验方法 M47-A8: 血培养的原则和步骤
M35-A2: 细菌及酵母样真菌的鉴定方法简本
* M100 每年更新一次 **M2, M7 每三年更新一次
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药物分组
判断折点
标准菌株质控范围
特殊的耐药监测
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为什么折点会经常修改呢？
1.由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，以及科技的 不断进步增进了人们对临床反应以及药理学因素的认识。 2.在临床实践中常规使用的许多药物折点源于25年前的临 床实践，而这些标准以今天监管水平和保证标准来看是不 可接受的。
U
美罗培南
米诺环素 氯霉素
√
√ √
SXT-TMP
替卡西林/克拉维酸
√
√
嗜麦芽：米诺环素*、SXT-TMP*、左氧氟沙星*、氯霉素、头孢他啶、替卡/克拉 洋葱：米诺环素*、SXT-TMP*、美罗培南*、头孢他啶*、氯霉素、替卡/克拉、左氧氟沙星、 * 纸片法药敏品种
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肠球菌的抗菌药物选择
抗菌药物 氨苄西林 A √ B C U 抗菌药物 万古霉素 A B √ C U
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修改头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科折点的原因
1.出现新的耐药机制，用以前的折点不能可靠地检测出来。
2.MIC与“临床疗效”的相关性优于对“耐药”机制的检测。 3.减少执行ESBL试验的需要。
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药敏试验折点(敏感限）的确定
1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 …………定抑菌圈折点
大结果的判定错误
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培养基
肠杆菌科细菌、假单胞菌属、不动杆菌属等
Mueller-Hinton（MH）琼脂
除肠链球菌外的链球菌
– 5%脱纤维羊血MH琼脂
肠链球菌- MH琼脂 嗜血杆菌属
– 1%血红蛋白和1%X、V因子复合物MH或Haemophilus
Test Medium（HTM），添加SR158。
二ＯＯ八年六月二十七日
2009年1月卫生部关于合理应用 抗菌药物的星火计划启动
三年180个省市8个专业组,包括微生 物实验室,药房,呼吸,血液,儿科,ICU, 感染科,30000-45000个医生或实验室 接受培训.
2009年3月启动萌芽计划




3年培训450名二级甲等医院微生物实验 室技术人员 目的 规范常规微生物检验技术 提高基层医院微生物检验人员的业务水 平 更新老的实验诊断理念和方法 为二级医院的耐药监测做准备

淋病奈瑟球菌
– 1%血红蛋白和1%X、V因子复合物GC培养基
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培养条件


普通需氧菌： 35℃ ±2 ℃ ，16-18小时 – 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时 – 葡萄球菌：33-35 ℃ ，OXA、MET、NAF、VAN 24小时 – 肠球菌：VAN 24小时 – 溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24 小时 苛养菌： 35℃ ±2 ℃ ，5%-10%CO2 – 溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24 小时 – 流感嗜血杆菌16-18小时
with the participation of the Food and Agriulture Organization and the Office International des Epizooties Geneva, Switzerland 5 – 9 June 2000
Department for Communicable Diseases Surveillance and Response World Health Organization
高度重视
WHO/CDS/CSR/APH/2000.4 Distr. : General English only
WHO Global Principles For The Containment of Antimicrobial Resistance In Animals Intended for Food Consultation Report of a WHO
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（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医 院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌
药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌 耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机
制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按
照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用 相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药 情况等相关信息。
耐药菌株的选择及判定
中南大学湘雅医院检验科 邹明祥
zoumingxiang@126.com
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1.耐药菌株的判定依据：CLSI规则解读 2.耐药监测中应注意的几个特殊耐药问题
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多重耐药菌株全球广泛流行
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细菌耐药性产生并广泛传播， ——人类抗感染的恶梦
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抗菌药物合理使用受到空前重视
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第二十六条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由 具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感
染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专
业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的 抗菌药物专业临床药师担任。
庆大霉素(120)
利奈唑胺 √
√
替考拉宁
环丙沙星
√
√
VRE:
氯霉素* 磷霉素*
呋喃妥因
利福平* 四环素*
√
*如果遇到VRE菌株，可以测试上述抗菌药物
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肺炎链球菌的抗菌药物选择
抗菌药物 青霉素* 红霉素 SMZ-TMP 克林霉素 A √ √ √ √ B C U 抗菌药物 头孢丙烯 莫西沙星 万古霉素 A B √ √ √ C ? U （苯唑西林1μg/片抑菌圈直径≧20mm者 PSSP）
第二十九条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细
菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监
测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌 耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情 况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。
• 原因：
– – – – 用药剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基
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敏感性分类(CLSI的定义)
• 敏感（Susceptible）
– 用常规用量治疗有效 – 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的 MIC 5倍以上。
• 耐药（Resistance）