“临床路径”管理模式及其对医院药学工作的挑战

“临床路径”管理模式及其对医院药学工作的挑战
作者：史国兵，郭涛，马艳二十世纪80年代中期，美国开始对老年医疗保险及贫困医疗补助实施定额支付方案。

为了加强病例管理，提高疗效，降低成本，使医院能更加有效地利用有限的卫生资源，以达到最终改善医疗质量、提高医疗效率、增进医疗效益的目的。

医院和卫生部门的医学、管理学人员针对质量保证、循证医学及质量促进等卫生医疗服务问题，经过近十年的研究于90年代推出了一种新型的质量效益型医疗管理模式：“临床路径”[1]（Clinical Pathway）。

“临床路径”，是医院为服务对象（患者及家属）减少花费和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法[2，3]。

一经提出，立即受到美国医院界的重视，并很快得到试行和推广。

目前，美国大约有60%的医院在应用“临床路径”，澳大利亚和欧洲、亚洲国家的一些医院也纷纷开始应用[4]。

我国青岛、广州等地的卫生行政部门已开始引导医院探索和实践“临床路径” [5,9,10]。

面对我国入世后的新形势，伴随着城镇职工“低水平，广覆盖”目标下基本医疗保险制度的深入实施以及广大患者的“维权”意识增强。

笔者认为，为了能以最低的医疗成本创造出最大的社会、经济效益，“临床路径”这一新型的服务管理模式将逐渐为我国卫生体系各层管理者所接受并采用。

本文简要介绍了“临床路径”的基本概念、内容和实施方法，分析了实施临床路经管理模式将对我国医院药学工作带来的挑战。

1．“临床路径”的概念及内容[6]
“临床路径”，是指对服务对象的健康负责的所有人员，包括临床专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员等，联合为某一特定的诊断、处置（治疗）而制订的一套“最佳”的、标准的服务与管理模式[2，6]。

英文有多种表达：Crit ical Path, Clinical Pathway, Clinical Guideline, Pratice Gu ideline /Parameters, Clinical Protocols/Algorithms, Clinica l Benchmark, Care tracks, Care maps等。

对于每一位患有特定疾病的病人来说，“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的“医疗服务计划单”或表格式程序或路径图。

病人从住院到出院要遵照此计划逐项接受诊断治疗。

一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目（包括用药效果和出现的不良反应等）、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养、一些需病人协助的康复指导等。

根据对象不同，可分为医师和病人两个版本。

前者，存放医务人员手中、实施服务过程需要遵循的，并在上面纪录落实结果或变更内容，相当于一份表格式的医嘱、病历；后者，存放在患者手中，使患者了解诊断和治疗过程，便于他们配合和监督，同时也可使其做到心中有数，满足其“知情权”。

所以说，临床路径刻画了为病人医疗负责的医务人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床干预措施。

它可以帮助和引导医务人员进行规范的临床诊疗，并对临床诊疗进行有效地实施、协调、监测及记录和审查等医疗管理。

“临床路径”可以实现全方位医疗服务的标准化，有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为（服务不到位和服务过度），从而保证了医疗效果和服务质量。

对那些变异小的病种病例，采用“临床路径”管理，可以在住院期间，实施有预定计划的临床诊疗护理，既保证了预期效果，又可缩短住院天数，节约费用[2，6]。

可见，通过建立和实施“临床路径”，可以规范临床诊疗行为，真正实现“以病人为中心”和“以人为本”的新型医疗原则，提高医院整体服务水平；并在有限卫生资源条件下，有效降低医疗总成本，增强医院的竞争和生存能力。

2．实施“临床路径”管理模式，医院药学将面临的挑战
临床路径是以实现“高效率、高品质”和“减少医疗经费、合理运用资源”为目标的，临床路径的制订和执行是一个“制订--执行—检查—修正”的循环过程（Plan-Do-Check-Act Cycle），循环中必须依照“循证医学”、“循证药学”和“循证护理”等方法，即基于最佳的可获得的证据，结合本地区医疗水平、医疗条件，将所有为病人医疗负责的、多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与，互相协调、促进而完成制订和实施的[2，4]。

在这个循环过程中，药物的使用极其普遍和关键。

所以，临床药师的作用必然是广泛而重要的[7，8]。

医院药学工作必须紧紧围绕患者健康、关注涉及药物使用的诊治全过程，积极参与“临床路径”中给药方案的制订和方案实施过程中的药
学监护（及时了解效果和发现不良反应），客观评价，并及时与其他相关专业的专家沟通，提出“临床路径”的调整意见。

同时还要担负起对患者进行药学知识教育的责任。

随着临床路径，这一新型管理模式的普遍接受、采用和实施，医院药学工作将开始面临诸多的挑战，笔者认为，应对这些挑战，最为重要的是药剂师们对职业知识的掌握和工作中两个意识的加强。

2．1 职业知识的掌握
“职业知识”，不仅仅是指通常所说的“药学专业知识”，而应有更广泛的内容。

首先，是药物知识。

新时期的医院药学工作，必须对疾病诊断、治疗过程中药物使用的结果负有责任。

要保证医院药学工作这一重要使命不落为一句空话。

对于一位在医院服务的临床药师，仅仅满足于“知道”一个药物是远远不够的。

因此，必须全面“掌握”药物，这是最基本的、不能含糊的。

内容应包括，药物的作用机理、毒副作用、生物利用度、剂型和体内代谢过程特点、可能的不良反应、与其它药物或食物的相互作用、个体化给药要求、与其它同类药物比较的特点和选用原则等等。

医院药学工作者，尤其是临床药师必须下大力气掌握这些知识，这是药学专业的“看家本领”，是开展有效医院药学工作的前提。

其次，是医学知识。

目前，尽管我们医院药学工作者的临床参与意识增强了，但由于受我国药学教育“先天不足”和继续教育“后天发育不良”的影响，在实际参与临床用药指导工作中，时常出现“邯郸学步”的尴尬。

因为，对于我们医院药学工作者光有药学知识是不够的，要真正发挥“专业特长”，医学基础知识和临床知识的掌握也是必需的，这是医院药学工作的岗位特点，对我们临床药师的要求。

再次，是经济学知识。

尽管几十年来，医药学取得了迅猛的发展，但是，随着社会的进步，人们对健康的要求也是越来越高，不断提高的健康要求和卫生资源的相对不足总是一对矛盾。

如何有效利用有限的药物资源，获得最大的社会效益，是药物经济学研究的中心内容。

医院药学工作者，必须掌握药物经济学知识，并在实际工作中充分利用经济学的原理，在临床路径的制订、修正过程中就药物使用的经济合理性，提出自己有依据的见解。

要把对临床用药的经济分析纳入医院药学的日常工作中来，包括临床路径的合理药费、患者平均药费、超过平均合理药费的人数比例、造成药费差异的药物、医师间的药用费用差异、药物治疗效果的差异性以及患者的满意度等。

还有，心理学知识。

在临床路径的“制订、实施、监控和修正”循环中，各个环节都强调了健康责任群体的内部协作、沟通，以及操作人员与服务对象（患者及其家属）的沟通与交流。

完成好这样的任务，要求医院药学工作者也要注重心理学知识的掌握和运用。

要了解交流对象（协作小组和服务对象）的心理特点和心理要求，保证实施
有效的沟通，达到与各个专业的服务人员之间配合上的最大默契，提高病人对药物治疗的信心，增加其用药依从性，最终实现最大的医疗效果。

2．2 两个意识的加强
首先，是责任意识。

医院的各个岗位，从一线临床、药学、检验，到机关行政等所有人员都是为健康需求者提供有效服务的责任者和
实践者。

医院药学工作应是以最终能否为服务对象提供有效、合理的药学服务为评价指标的。

医院药学工作的每一个环节、每一位人员都应有这样一种强烈的责任意识。

只有这样，才不能“跑题”，才能实现医院药学工作的价值。

以患者的健康利益为目的的一切改革和付出都是不过分的，这也是医院药学工作永恒的主旋律。

责任意识，要贯穿“临床路径”的整个循环过程。

其次，是知识更新意识。

在科技高速发展的今天，医药领域的发展是最引人注目的。

层出不穷的新药，人类基因组计划的进度，生物药物、化学药物、蛋白质药物、甚至基因药物的发展，国家新药开发、管理方面的改革等，都是我们医院药学工作者应该最先掌握的新内容，因为这些知识甚至将会改变我们对疾病的认识和处置（治疗）观念。

在这样一个知识爆炸的时代，医院药学工作必须强化知识更新意识，及时补充甚至更新原有知识。

这也是适应“临床路径”新型管理模式、保证我们能胜任医院药学使命的关键。

3．小结
临床路径，是一种包容了质量保证、循证医学药学护理学以及质量促进的先进管理思想和方法，是一种具有可计量性、标准化的临床诊疗规范[2，6]。

实施临床路径，可以在有限的卫生资源条件下，通过规范诊疗过程、标化诊疗行为，更加有效地利用卫生资源，以最终达到改善医疗质量、提高医疗效率、增进医疗效益的目的。

进入21世纪，面对公众对医疗质量需求的不断增长和卫生资源的相对不足，笔者相信，临床路径，将成为病人和医院二者共同需要的医疗质量、费用控制和评价的方法。

在未来的临床诊疗规范管理中，“临床路径”将越来越显示出其重要性和优越性，必将逐渐成为医疗行业中用于病种质量、诊疗行为规范以及费用控制的有效管理手段之一。

作为在医院工作的药学专业人员必须关注它的发展，并采取积极的应对准备。