(整理)上消化道出血.

概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

这是常见的急症，病死率高达8-13.7%。

近十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素,99m锝(99mTc)腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

病因上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌临床表现1.呕血和(或)黑粪;2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，若处理不当，可导致死亡;3.氮质血症;4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

诊断依据1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;2.呕血和(或)黑便;3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;4.发热;5.氮质血症;6.急诊内镜可发现出血源。

治疗原则1.积极控制出血;2.治疗原发病;3.必要时输血及手术治疗。

辅助检查1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“A”为主，尤其及早进行急诊内镜检查;2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。

1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

上消化道出血护理按内科及本系统疾病的一般护理常规。

[病情观察]1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2.在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

[对症护理](一)出血期护理1.绝对卧床休息至出血停止。

2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。

6.注意保暖。

(二)呕血护理1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

2.行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

[一般护理]1.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。

呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

2.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

3.饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

4.使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

5.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

预防常识引起上消化道出血的原因是复杂的。

如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。

此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。

钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。

上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。

有明确手术指征者应及时手术治疗。

一.化验检查：急性消化道出血时。

重点化验应包括血常规。

血型。

出凝血时间。

大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法)。

肝功能及血肌酐。

尿素氮等。

有条件应测血细胞压积。

二.特殊检查方法：(一)内镜检查在急性上消化道出血时。

纤维胃镜检查安全可靠。

是当前首选的诊断方法。

其诊断价值比X线钡剂检查为高。

阳性率一般达80%～90%以上。

对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症。

糜烂性胃炎。

浅溃疡。

内镜可迅速作出诊断。

X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时)。

难以辨别该病灶是否为出血原因。

而胃镜直接观察。

即能确定。

并可根据病灶情况作相应的止血治疗。

做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：1.胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。

如若延误时间。

一些浅表性粘腹损害部分或全部修复。

从而使诊断的阳性率大大下降。

国内报道一组904例上消化道出血。

24h内做胃镜找到出血灶者占77%。

48h则降至57.6%。

72h降至38.2%。

因此。

必须不失时机地抓紧检查。

2.处于失血性休克的病人。

应首先补充血容量。

待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3.事先一般不必洗胃准备。

但若出血过多。

估计血块会影响观察时。

可用冰水洗胃后进行检查。

(一)下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查。

直肠炎。

直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。

大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功。

因为大量血液及血凝块难以清除掉。

影响操作及观察。

如果出血不多或慢性出血。

则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

(二)选择性动脉造影当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时。

应做选择性动脉造影。

该项检查对肠血管畸形。

小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值。

而且。

尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。

据国外动物实验结果。

若造影剂外渗。

能显示出血部位。

则出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。

故最适宜于活动性出血时做检查。

阳性率可达50%～77%。

一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。

禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。

一些有严重的动脉硬化的病人。

插管亦十分困难。

不易成功。

(三)X线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越。

但并不能取而代之。

因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见。

而且由于某些内镜医师经验不足。

有时会遗漏病变。

这些都可通过X线钡剂检查得以补救。

但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影。

否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

一般主张在出血停止。

病情稳定3天后谨慎操作。

对某些诊断困难病例。

可以用Miller-Abbot管达小肠。

分段抽吸肠液。

在带血肠液部位注入钡剂检查。

此法有时可以提高诊断阳性率。

注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

(四)放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例。

可做放射性核素扫描。

其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后。

再从静脉注入病人体内。

当有活动性出血。

而出血速度能达到0.1ml/min。

核素便可以显示出血部位。

注射一次99m锝标记的红细胞。

可以监视病人消化道出血达24h。

经验证明。

若该项检查阴性。

则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

并发症1.呕血和(或)黑粪;2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，若处理不当，可导致死亡;3.氮质血症;4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

预防复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。

此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。

钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。

上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。

有明确手术指征者应及时手术治疗。

治疗分手术治疗和非手术治疗两大类。

由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血。

每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同。

其中具体的治疗措施也有所偏重。

这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案。

如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用。

食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等。

其详细内容可参阅该疾病的有关章节。

(一)抗休克和支持疗法建立一条通畅的静脉补液通道。

及时补充血容量。

输入全血。

血浆。

右旋糖酐或平衡液。

以维持重要脏器的有效灌注。

定期复查红细胞数。

血红蛋白。

红细胞压积。

血尿素氮等。

纠正电解质紊乱和酸碱平衡。

保证一定的尿量。

(二)止血剂和血管活性药物静脉注射维生素K1或对羧基苄胺。

在胃。

十二指肠溃疡出血可用白芨。

三七。

止血粉。

也可通过胃管用冰生理盐水灌洗。

或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内。