14-糖尿病患者的规范化管理

糖尿病防治方案（2005）随访要求
• 3、健康教育——患者 • （1）诊断少于1个月的糖尿病患者 • 糖尿病的定义及其危害；饮食控制、运 动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法 • （2）诊断超过1个月的糖尿病患者 • 糖尿病的控制目标；如何制订个体化饮食、 运动方案；如何自我血糖监测及依据结果 调整饮食、运动和药物；足部、皮肤、口 腔护理等
糖尿病高危人群界定条件
• • • • 1、曾有血糖升高（IFG和IGT）者 2、有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病） 3、肥胖和超重者 4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生 体重≥4kg）的妇女 • 5、高血压患者和（或）心脑血管病变者 • 6、有HDL降低和（或）高甘油三酯症 • 7、年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者
五、规范化管理
• （一）随访评估 • （二）分类干预 • （三）健康体检
• （一）随访管理内容 • 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在 危急情况； • 2、询问上次随访到此次随访期间的症状； • 3、测量体重、计算体质指数（BMI），检 查足背动脉搏动； • 4、询问患者疾病情况和生活方式； • 5、了解患者服药情况； • 6、开具处方、随访分类，评估总体病情。
糖尿病患者服务流程图
• 1、评估危急情况（有一项即为危急） • （1）酮症酸中毒：血糖 ≥16.7mmol/L；有食欲 减退、恶心、呕吐；呼气有烂苹果样丙酮味；意 识障碍等症状。 • （2）高血压危象： SBP≥180mmHg和/或DSP ≥110mmHg • （3）低血糖：心悸、出汗；意识或行为改变； 血糖＜ 3.9mmol/L • （4）高渗性昏迷：多饮、多尿；意识改变 • （5）感染：体温超过39℃ • （6）视网膜病变：眼痛、视力模糊 • （7）其它：腹痛；深大呼吸、皮肤潮红；持续 性心动过速。
• （二）基层医疗卫生机构 1、制订辖区慢病患者复查和管理计划， 建立健康档案，实施规范化管理，提高高 血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和 控制水平； 2、开展辖区健康教育与健康促进活动， 提高慢病患者健康生活方式行为能力和自 我管理的知识和技能； 3、促进“患者自我管理小组”建立， 并派出专门人员定期进行指导。 ……
（三）糖尿病分型
• １型糖尿病：包括免疫介导糖尿病和特发 性糖尿病（遗传性） • ２型糖尿病：（主要以胰岛素抵抗为主伴 相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷 为主伴胰岛素抵抗） • 特殊类型糖尿病：分为８种类型 • 妊娠期糖尿病（GDM）
四、社区管理对象的确定
• • • • • • （一）机会性筛查 （二）高危人群筛查 （三）建立居民健康档案 （四）健康体检 （五）主动检测 （六）收集社区内已确诊患者的信息
• 典型症状：三多一少，多饮、多食、多 尿， 体重下降。 • 血糖：静脉血浆葡萄糖值，葡萄糖氧化酶 法测定。
（二）糖调节受损
• 空腹血糖受损（IFG）：空腹静脉血糖≥ 5.6mmol/L～＜7.0mmol/L。 • 糖耐量减低（IGT）：OGTT（口服葡萄糖 耐量试验）负荷后2小时血糖≥ 7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。
4、生活方式
（1）日吸烟量 （2）日饮酒量 （3）运动 （4）主食 （5）心理调整 （6）遵医行为
•斜线前（横线上）写目前 情况，无填写“0” •斜线后（横线下）填写下 次随访时应调整到的目标 •根据医生印象和生活 方式改变与否选择
饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算； 1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。
• 1、糖尿病治疗目标
• （1）2型糖尿病患者健康管理服务规范 血糖控制满意：空腹血糖＜7.0mmol/L 血糖控制不满意：空腹血糖≥ 7.0mmol/L • （2）糖尿病防治方案（2005）
理想
空腹血糖 非空腹血糖 HbA1c（%） 4.4～6.1 4.4～8.0 <6.5
良好
≤7.0 ≤10.0 6.5～7.5 >130/80～<140/90
• 4、知晓率=1024/2210 ×100%=46.3%
差
>7.0 >10.0 >7.5 ≥140/90
血 压 （ mmHg ） <130/80
2、随访次数
• （1）每年要提供至少4次面对面随访 • （2）出现一次血糖控制不满意或出现药物 不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2 周内随访 • （3）连续两次血糖控制不满意或不良反应 难以控制以及出现新并发症或原有并发症 加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。
• （三）健康体检 每年 1 次， 内容包括 体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部的常规 体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能 进行粗测判断。参照 《城乡居民健康档案管 理服务规范》健康体检 表。
六、考核评估指标
• （一）管理率
• （二）规范管理率 • （三）管理人群血糖控制率 • （四）糖尿病知晓率 建议指标
5、服药情况
（1）服药依从性 （2）药物不良反应
•规律：按医 嘱服药。 •间断：频次 或数量不足。 •控 制 满 意 ： 血糖控制满意， 无其他异常。 •控 制 不 满 意 ： 血糖控制不满 意，无其他异 常。 •不 良 反 应 ： 存在药物不良 反应 •并 发 症 ： 出 现新并发症或 并发症出现异 常 四选一，填最 严重的
• 空腹静脉血糖：静脉全血
名词 • 1、空腹：指至少8小时内无任何热量摄入。 • 2、任意时间：指1天内任何时间，与上次进 餐时间及食物摄入量无关； • 3、OGTT：用75克无水葡萄糖为负荷量， 溶于200～300ml水内5分钟之内服完。从服 第一口糖开始计时，2小时取血。试验过程 中，不得喝茶、咖啡、不吸烟、不做剧烈运 动。避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物对结 果有影响，应停用3～７天后再行试验。
• （三）医院 1、开展慢性病防治知识宣传； 2、实施35岁以上患者首诊测血压制度； 3、建立健全双向转诊制度，为慢性病 患者提供规范化诊疗服务； 4、指导基层开展高血压、糖尿病防治 服务，提高基层人员技术水平。
二、糖尿病的流行现状
世界卫生组织——非传染疾病中国概况，2011年
二、糖尿病的流行现状
糖尿病患者的规范化管理
黑龙江省疾病控制中心
◎主要内容◎
• • • • • • 一、职责与分工 二、糖尿病的流行现状 三、糖尿病的诊断与分型 四、社区管理对象的确定 五、规范化管理 六、考核评估指标
一、职责与分工
• （一）疾控机构 1、制订慢性病患者规范管理信息标准、 慢性病早期发现和规范化管理工作规范； 编制慢性病患者生活方式干预和自我管理 宣传资料；制订考核评估标准； 2、对医院和基层医疗卫生机构开展相 关业务指导； 3、组织实施基本公共卫生服务考核评 估，完成评估报告。
6、其它
（1）辅助检查 （2）随访分类 （3）用药情况 （4）转诊 （5）下次随访日期 （6）医生签名
低血糖反应：症状因人而异，大致有以下表现，头晕、头痛、 打冷战、心慌、过度饥饿感、出汗、面色苍白、烦躁、易怒、 全身乏力、视物模糊。重者可出现昏迷。
• （二）分类干预
• 1、糖尿病治疗目标
• 2、随访次数 • 3、健康教育
2、询问症状 （1）无症状 （2）多饮 （3）多食 （4）多尿 （5）视力模糊 （6）感染 （7）手脚麻木 （8）下肢水肿 （9）体重明显下降
3、测体重、计算BMI，检 查足背动脉搏动
（1）体重（kg） 数据应记录到小 数点后一位。 （2）BMI 体重（kg）/身高2 （m） （3）足背动脉搏动 提示大血管病变
基本指标
（一）管理率
1、计算公式
已管理糖尿病人数 管理率＝ * 10 0 % 年内辖区糖尿病患病人 数
2、辖区糖尿病患病人数=辖区常住成人人口数*成年人糖尿 病患病率
3、我国18岁以上成人糖尿病患病率为2.60%（2002全国居 民营养和健康状况调查）
（二）规范管理率
1、计算公式
规范管理糖尿病患者数 规范管理率＝ * 10 0 % 年度管理糖尿病患者数
例：×县，总人口数168,376人，其中成人人口
113,519人，已管理糖尿病患者为2,210人，其中在
检查时知道患糖尿病的有1,024人，达到规范管理
要求的为1,984人，最近一次随访血糖达标人数为
582人wk.baidu.com计算该县糖尿病患者管理率、规范管理
率，知晓率及血糖控制率。
• 辖区患糖尿病总人数（估算） • 113519人×2.6%（9.7%)=2951人（11011人） • 1、管理率=2210/2951 （11011）×100%=74.9% （20.1%） • 2、规范管理率=1984/2210 ×100%=89.8% • 3、管理人群血糖控制率 582/2210 ×100%=26.3%
填写症状编号
填写其他 症状
•斜线前写目前情况 •斜线后填写下次随访时应 调整到的目标
中国肥胖问题工作组标准 BMI＜18.5，低体重 18.5≤BMI ＜24.0，体重正常 24.0≤BMI ＜28.0，超重 BMI≥28.0，肥胖 体重正常者，每年测一次体重， 计算一次BMI即可 超重或肥胖者，每次都测
世界卫生组织——非传染疾病中国概况，2011年
二、糖尿病的流行现状
2010年中国慢性病及其危险因素监测报告主要结果，中国CDC网站
二、糖尿病的流行现状
人民卫生出版社——中国慢性病及其危险因素监测报告2007，2010年
三、糖尿病的诊断和分型
• • • • （一）糖尿病的诊断标准 1、症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 2、FPG（空腹血糖） ≥7.0mmol/L 3、 OGTT（2HPG）≥11.1mmol/L
2、规范管理：按规范要求进行管理的（面对 面随访4次），视为规范管理。
（三）管理人群血糖控制率
1、计算公式
血糖达标人数 血糖控制率＝ *1 00% 管理糖尿病人数
2、血糖达标：空腹血糖值＜7.0mmoL/L。
（四）诊断人群糖尿病知晓率
知道自己患糖尿病人数 知晓率＝ * 10 0 % 被诊断的糖尿病人数