静脉全身麻醉新进展终稿
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输注8h以上，恢复阿芬＞舒芬＞芬太尼 输注8h以内，恢复舒芬＞阿芬＞芬太尼
提示：短效的阿片类药物术后恢复并不一 定比“长效”的快 说明：半衰期并不预示静注后作用部位药 物浓度下降的相应速率，故认为简单地比 较半衰期选择用药并非是合理的方法
TCI相关药理-房室模型
房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部 分抽象看成一个房室，用药代学参数来反映药物 分布及代谢特性的方法 中央室代表血流丰富的药物迅速混合的部分（血 浆或肺循环） 外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织 效应室是用来指药物作用的靶部位，受体、离子 通道或酶等，是反映药物临床效果的部位 药物首先进入中央室，并在中央室和其他周各室 之间进行药物的分布和转运
TCI相关药理－时-量相关半衰期
持续输注后半衰期，时-量相关半衰期 (context-sensitive half time，T1/2cs) T1/2cs指持续恒速给药一段时间后，停止输 注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间 T1/2cs对作用部位药物的清除速率和麻醉恢 复时间具有决定性意义 采用这两个参数根据需要迅速调节麻醉深度， 真正体现出TCI的特点
理想静脉麻醉药
超短效的静脉麻醉药—丙泊酚（得普利麻） 超短效麻醉性镇痛药—雷米芬太尼（瑞芬） 速效肌肉松驰药—罗库溴铵（爱可松 ）
理想静脉麻醉药-异丙酚
其作用是让病人的意识丧失 以前，为了达到无痛手术，只有在大剂量 使用麻醉药情况下才能使病人完全进入深 睡眠及肌肉松弛状态 现在，随镇痛药及肌松药的发展，丙泊酚 的临床使用剂量得以大幅减少，这更有助 于病人的术后恢复
常用静脉麻醉药比较
咽喉反射抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 高血压 交感系统抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 低血压 患者意识消失 依托咪酯＞异丙酚＞咪达唑仑 饱胃者 气道肌肉松弛 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 哮喘者
脓毒性休克
异丙酚 咪达唑仑 氯胺酮 依托咪酯
效果确实 循环不稳 效果不定 循环尚稳 效果确实 循环稳定 副作用多 效果确实 循环稳定 皮质抑制
12
(ug/ml) 度
10 8 6
浓4
1. 维持恒定的血浆浓度 2. 随意调节 3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡
治疗窗
2
0 0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间(min)
TCI的特点
TCI可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时 血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻 醉过程平稳
TCI可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简 便、精确、可控性好
由于药代学模型的误差、个体变异性的影 响、输注泵的精确度以及药效学的相互作 用也会影响靶控输注的麻醉效果
TCI给静脉全麻带来生机
静脉全麻前景光明！！！
TCI相关药理-半衰期
有作者通过计算机模拟实验比较芬太尼、 舒芬太尼和阿芬太尼长时持续静注显示
Conc = C1.e-a .t + C2. e-b.t + C3.e-p.t
ke0
Effector Site
k21 C2
k12
k31
C1
C3
k13
k10
TCI相关药理-ke0与t1/2ke0
ke0反映药物从效应室转运至中央室（血浆） 的速率常数 t1/2k e0是血浆与效应室之间平衡发生一半 的时间，其意义是可以决定起效快慢 药物的ke0越大，其t1/2ke0越小，说明该药 物峰值效应出现快
理想静脉麻醉药-瑞芬太尼
独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持 续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间 的影响 长时间输注后持续输注后半衰期始终不变， 镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑
理想静脉麻醉药-罗库溴铵
注射1分钟内就可进行气管插管，是目前唯 一被认可替代琥珀胆碱用作急性快速诱导 的肌松药 起效快捷、恢复迅速，也用在重症监护病 房与剖腹产手术 心血管稳定（心率或血压几乎无或微小改 变），没有组胺的释放或其他的副作用
静脉全身麻醉 新进展
更好的麻醉：静脉全麻or吸入全麻 有效性 无害性 可控性
吸入全麻因 可控性好似乎比静脉全麻更具优势
静脉全麻可控性差的原因
缺乏理想的静脉麻醉药 缺乏合理的给药方法
从这两个方面寻求突破使静脉麻醉药的可控 性大大增加，以及吸入麻醉药的毒性和大 气污染，凸显出静脉全麻的发展优势
静脉全麻药物进展
常用药物的达峰时间和时－量半衰期
异丙酚 芬太尼 瑞芬太尼 万可松
达到高峰 （min）
1
5
1 3
输注 3 h 半降时间 （min） 20
90
10 30
临床使用TCI的麻醉药物
鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间 均很短的药物最适合用于靶控输注 瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学最为适合 TCI 其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿 芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效 果不如前两种最佳药物 至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不 密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因 此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测 反馈调控输注模式为最佳
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大； 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态
静脉给药方法--持续静脉注射
单次+ 持续静脉给药
10
）8
ug/ml 6
治疗窗(Therapeutic Window)
（4
度 浓2
持续静脉给药
0
0
20
TCI适用的手术种类
靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可 控性好、恢复迅速彻底 因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅 速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手 术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气 管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、 胆道镜手术、门诊日间手术等 这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待 过长的恢复时间，真正做到了安全、有效
静脉全麻给药方式进展
静脉麻醉给药方法
? 单次静脉注射 ? 重复静脉注射 ? 持续静脉输注
按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（ TCI）
静脉给药方法--单次和重复静脉注射
14
12
(ug/ml) 度
10 8 6
浓4
2
0
0
血浆浓度
效应室浓度
治疗窗（Therapeutic Window）
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以上 达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长， 清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据 病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度
静脉给药方法-- 靶控输注（ TCI）
14
提示：短效的阿片类药物术后恢复并不一 定比“长效”的快 说明：半衰期并不预示静注后作用部位药 物浓度下降的相应速率，故认为简单地比 较半衰期选择用药并非是合理的方法
TCI相关药理-房室模型
房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部 分抽象看成一个房室，用药代学参数来反映药物 分布及代谢特性的方法 中央室代表血流丰富的药物迅速混合的部分（血 浆或肺循环） 外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织 效应室是用来指药物作用的靶部位，受体、离子 通道或酶等，是反映药物临床效果的部位 药物首先进入中央室，并在中央室和其他周各室 之间进行药物的分布和转运
TCI相关药理－时-量相关半衰期
持续输注后半衰期，时-量相关半衰期 (context-sensitive half time，T1/2cs) T1/2cs指持续恒速给药一段时间后，停止输 注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间 T1/2cs对作用部位药物的清除速率和麻醉恢 复时间具有决定性意义 采用这两个参数根据需要迅速调节麻醉深度， 真正体现出TCI的特点
理想静脉麻醉药
超短效的静脉麻醉药—丙泊酚（得普利麻） 超短效麻醉性镇痛药—雷米芬太尼（瑞芬） 速效肌肉松驰药—罗库溴铵（爱可松 ）
理想静脉麻醉药-异丙酚
其作用是让病人的意识丧失 以前，为了达到无痛手术，只有在大剂量 使用麻醉药情况下才能使病人完全进入深 睡眠及肌肉松弛状态 现在，随镇痛药及肌松药的发展，丙泊酚 的临床使用剂量得以大幅减少，这更有助 于病人的术后恢复
常用静脉麻醉药比较
咽喉反射抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 高血压 交感系统抑制 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 低血压 患者意识消失 依托咪酯＞异丙酚＞咪达唑仑 饱胃者 气道肌肉松弛 异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯 哮喘者
脓毒性休克
异丙酚 咪达唑仑 氯胺酮 依托咪酯
效果确实 循环不稳 效果不定 循环尚稳 效果确实 循环稳定 副作用多 效果确实 循环稳定 皮质抑制
12
(ug/ml) 度
10 8 6
浓4
1. 维持恒定的血浆浓度 2. 随意调节 3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡
治疗窗
2
0 0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间(min)
TCI的特点
TCI可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时 血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻 醉过程平稳
TCI可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简 便、精确、可控性好
由于药代学模型的误差、个体变异性的影 响、输注泵的精确度以及药效学的相互作 用也会影响靶控输注的麻醉效果
TCI给静脉全麻带来生机
静脉全麻前景光明！！！
TCI相关药理-半衰期
有作者通过计算机模拟实验比较芬太尼、 舒芬太尼和阿芬太尼长时持续静注显示
Conc = C1.e-a .t + C2. e-b.t + C3.e-p.t
ke0
Effector Site
k21 C2
k12
k31
C1
C3
k13
k10
TCI相关药理-ke0与t1/2ke0
ke0反映药物从效应室转运至中央室（血浆） 的速率常数 t1/2k e0是血浆与效应室之间平衡发生一半 的时间，其意义是可以决定起效快慢 药物的ke0越大，其t1/2ke0越小，说明该药 物峰值效应出现快
理想静脉麻醉药-瑞芬太尼
独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持 续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间 的影响 长时间输注后持续输注后半衰期始终不变， 镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑
理想静脉麻醉药-罗库溴铵
注射1分钟内就可进行气管插管，是目前唯 一被认可替代琥珀胆碱用作急性快速诱导 的肌松药 起效快捷、恢复迅速，也用在重症监护病 房与剖腹产手术 心血管稳定（心率或血压几乎无或微小改 变），没有组胺的释放或其他的副作用
静脉全身麻醉 新进展
更好的麻醉：静脉全麻or吸入全麻 有效性 无害性 可控性
吸入全麻因 可控性好似乎比静脉全麻更具优势
静脉全麻可控性差的原因
缺乏理想的静脉麻醉药 缺乏合理的给药方法
从这两个方面寻求突破使静脉麻醉药的可控 性大大增加，以及吸入麻醉药的毒性和大 气污染，凸显出静脉全麻的发展优势
静脉全麻药物进展
常用药物的达峰时间和时－量半衰期
异丙酚 芬太尼 瑞芬太尼 万可松
达到高峰 （min）
1
5
1 3
输注 3 h 半降时间 （min） 20
90
10 30
临床使用TCI的麻醉药物
鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间 均很短的药物最适合用于靶控输注 瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学最为适合 TCI 其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿 芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效 果不如前两种最佳药物 至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不 密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因 此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测 反馈调控输注模式为最佳
20
40
60
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100
120
140
时间 (min)
不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大； 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态
静脉给药方法--持续静脉注射
单次+ 持续静脉给药
10
）8
ug/ml 6
治疗窗(Therapeutic Window)
（4
度 浓2
持续静脉给药
0
0
20
TCI适用的手术种类
靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可 控性好、恢复迅速彻底 因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅 速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手 术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气 管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、 胆道镜手术、门诊日间手术等 这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待 过长的恢复时间，真正做到了安全、有效
静脉全麻给药方式进展
静脉麻醉给药方法
? 单次静脉注射 ? 重复静脉注射 ? 持续静脉输注
按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（ TCI）
静脉给药方法--单次和重复静脉注射
14
12
(ug/ml) 度
10 8 6
浓4
2
0
0
血浆浓度
效应室浓度
治疗窗（Therapeutic Window）
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以上 达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长， 清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据 病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度
静脉给药方法-- 靶控输注（ TCI）
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