开展品管圈活动减少住院患者血液透析转运不良事件

血 液透 析 （ 下称血 透 ） 是急 、 慢 性 肾衰竭 患 者 的主 要 肾脏替 代治 疗 方 法 之 一 ｌ Ｉ ］ 。住 院患 者 根 据 病 情 常 需透 析 ３ ～４次 ／ 周期 ， 住 院期 间需 经 常往 返 于 病房 和 血液 净 化 中心 。 因住 院 血 透 患 者 往 往 病 情 较 重 或 行 动不 便 ， 需要 平 车 或 轮 椅 运送 ， 又 因转 运 工 作 的管 理 需要 运 输 中心 、 病房和血透中心多方共同配合 ， 转 运 不及 时 及 漏 送 物 品 时 有 发 生 。鉴 此 ， 本科于 ２ ０ １ ２年 １ ０月 至 ２ ０ １ ３年 ３月 以“ 减少 住 院 患 者血 透 转 运 不 良 事件 ” 为主题 开 展 品管圈 活动 ， 取得 预期 效果 ， 报告 如
护理学杂志 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ２ ９ 卷 第 ３期
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开 展 品管 圈 活 动减 少 住 院患 者 血 液 透 析 转 运 不 良事 件
温春 良， 李梅 凤 ， 黎 丽芳 ， 彭 小梅
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骨 图解 析 主要 原 因 ， 根 据 主 要 原 因拟 定 改 进措 施 ， 规 范住 院 患 者 血 液 透 析 转 运 流 程 ， 实 施 ３个 月后 评 价 效 果 。 结 果 品 管 圈活 动 后 住 院 患者 血 液 透析 转 运 及 时 达 标 率 １ ０ ５ ． ０ ， 进步 率 ７ ３ ． ３ ； 物品准确达标 率 ｌ １ ６ ． ４ ， 进步率 ８ １ ． ０ ， 患 者 满 意 率从 ７ ７ ． ５ 提 升 至９ ５ ． ０ ％； 圈 员认 为 本 次 圈 活动 增 长 了专 业 知 识 ， 提 升 了团 队精 神 。 结论 开展 品 管 图 活 动 有 效 减 少 了住 院 患 者 血 液 透 析 转 运 过 程 中不 良事 件 的发 生 次 数 ， 保证 了患者转运的及时性及安全性 ， 提 高 了护 理 质 量 和 患者 满 意 度 。 关键词 ： 住 院 患者 ； 血液透析 ； 转运 ； 品管 圈； 不 良事 件 中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ ； Ｃ ９ ３ １ ． ３ 文献标识码 ： Ｃ 文章编号 ： １ ０ ０ １ —４ １ ５ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３— ０ ０ ６ ３ — ０ ３ Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ０ ／ ｈ ｌ ｘ ｚ ｚ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ３ ． ０ ６ ３
能力 、 迫切 性 、 可行 性等 由全 体 圈员进 行 打分 评 价 ， 以 最高分 来 确定 本 次 活 动 的主 题 ］ ， 最后确定“ 减 少 住 院患者 血 液透 析转运 不 良事 件发 生率 ” 为本 次 圈 活动
的主题 。
１ ． ２ ． １ ． ２ 环 节 问题 及 原 因分 析 将 实 施 前 ４ ３例 （ ３ ３ ７例 次 ） 患者 列 为查 找 问题 的对 象 ， 衡量 指 标 为 每 周血 透转 运发 生 不 良问 题 的 次数 ， 制作查检表， 查 检 住 院患者 血透 转 运 过 程 中易 发 生 的 不 良事 件 。查 检 数据表 明 ， 目前存 在 有转 运不 及 时 、 转 运 人 员未 落 实 、 漏送 物 品 、 重 患者无 医务 人员 陪 同转 运 等 问题 。共 查 检３ ３ ７例 次 ， 发 生转 运 不 及 时 ３ ． ７ ５例 次／ 周、 漏 送 物 品１ ． Ｏ ５ 例 次／ 周 。根 据 帕 累 托 ８ ０ ／ ２ ０法 则 ］ ， 确 定 转 运不 及时 、 漏 带物 品是住 院患者 血透 转 运过 程 中 的主 要 不 良事 件 。从 病 房 、 血 透 中心 、 运输 中心 、 患者 ４个
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般 资料
本 院 肾内科 床位 ３ Ｏ张 ， 护士 １ ２人 ，
均 为女 性 ， 年龄 ２ ０ ～４ ０岁 ， 平均 ３ ２ ． ０岁 。学历 ： 本 科 ５人 ， 大专 ７人 ； 职称 ： 副 主 任 护 师 １人 ， 主管护师 ２ 人， 护 师 ４人 ， 护 士 ５人 。护 龄 １ ～２ １年 ， 平均 ｌ １ ． ７ 年 。本 科室 为优 质护 理服 务病 区 ， 采取 Ａ Ｐ Ｎ排 班 ， 责 任 制小 组护 理 。选取 ２ ０ １ ２年 １ Ｏ月 至 ２ ０ １ ３年 ３月住 院血 液 透析 患者 ８ ３例 （ 转运 ６ ６ ７例 次 ） 为研 究 对 象 ， 男５ １ 例、 女３ ２例 ， 年龄 ４ ８ ～８ ３岁 ， 平均 ６ ３ ． ５岁 。疾
下 。
意为保 护 患者 肾脏 ； 圈 口号 为 ： 胜利 ， 胜利， 一起 给 力 。 ②选定 主题 。运 用 “ 头脑 风暴 ” 法， 鼓 励 圈员 根据 工 作 经验 ， 尽 可能多 地 提 出工 作 中需 改 进 的 问题 ， 归 纳 总 结后列 出备选题 目， 再用 “ ５ Ｍ” 选题 法 从 上级 政 策 、 圈
Ｃ ｈ ｕ ｎ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ，Ｌｉ Ｍｅ ｉ ｎ ｇ，Ｌｉ Ｌｉ ｆ ａ ｎ ｇ，Ｐｅ ｎ ｇ Ｘｉ ａ ｏ ｍｅ ｉ
摘要 ： 目的 减 少住 院 患者 血 液 透 析 转运 不 良事 件 。 方 法 对 ４ ３ 例（ ３ ３ ７例 次 ） 住 院 患 者 血 液 透 析 运 送 不及 时 及 漏 送 物 品 原 因用 鱼