血液透析不良事件分析-.PDF
血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略分析
血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略分析摘要：目的：对血液透析室护理不良事件的原因进行研究探讨,并针对这些不良事件制定相应的措施。
方法：选择2017年1月～2018年1月在我院进行血液透析治疗的100例患者,将患者分为两组,分别是对照组和观察组,每组都是50例患者。
比较两组发生不良事件的人数及具体原因。
结果：经过护理培训学习后,观察组发生不良事件的人数为6例,对照组人数为14例,两组差异明显,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：加强对护理人员的管理.培训,对降低血透室不良事件的发生有积极意义。
关键词：血液透析室；护理不良事件；原因；防范策略血液透析室的患者病情严重,护理工作量与风险大,护理操作与管理不当易出现医疗纠纷,不利于医院现代化建设;对此,加强护理管理意义重大。
护理安全管理从制度完善与护士系统培训等全方位入手整改,能够强化护理人员安全风险意识,以减少护理不良事件等失职行为,确保病人生命安全与整体疗效。
1资料与方法1.1一般资料选择我院血液透析室在2017年1月～2018年1月收治的100例患者,将这些患者分为两组,分别是对照组和观察组,各50例。
比较两组发生不良事件的人数及具体原因。
其中,100例患者中男59例,女41例,年龄13～73岁,平均(49.4±4.5)岁。
对所有患者进行统计分析后发现,患者疾病中以肾小球肾病、糖尿病及高血压引起的肾病占据了大多数。
1.2方法1.2.1强化护士责任意识血透室以危急病重患者为主,处理不当易引起护理不良事件,影响病人身心健康,甚至危及生命安全。
组织护士学习护理操作规范与事故处理条例等规章制度,强化风险意识与责任感,规范展开护理操作行为。
1.2.2护理质量控制体系护士长加大护理差错监管力度,加强对重点护士、病人与时段与环节的质量控制,通过查房了解病人需求与护理不足,提出整改建议。
设立质控小组,形成科室、部门与护理部三级质控体系,定期检查制度执行情况。
血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析举例11.患者一般情况：患者，男性，85岁。
诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。
常规透析患者3次/周，目前透析已两年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由家属用轮椅推入透析室，来时神志不清、躁动不安、应答不切题、自主活动能力欠佳。
医嘱：一级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。
透析前护理查体：患者活动能力欠佳，躁动不安，坠床跌倒危险评分10分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向家属详细交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者于08:00进入血透室进行常规透析，正常上机后测生命体征平稳，机器各参数均显示在正常范围内，常规30分钟巡视患者一次，查看胶布有无松动、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。
责任护士于10:35巡视时发现患者将穿刺针拔出，同时机器报警，显示静脉压低，护士立即关闭血泵，夹闭静脉夹子，给予消毒后重新穿刺上机，测量生命体征，血压：114/72mmHg,心率：74次/分，遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉推注，并严密监测患者生命体征变化，观察渗出血量约为80ml，立即报告值班医生及护士长，安抚患者，并遵医嘱继续观察。
3.本案例原因分析(1)患者高龄，神志不清、躁动不安、依从性差。
(2)患者皮肤松弛，虽然穿刺针已固定，但不够个性化处理。
(3)护理人员虽有风险意识，但经验不足，资质浅，经验少，对后果的预见性差。
(4)责任护士巡视不及时。
举例21.患者一般情况：患者，女性，51岁。
诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。
常规透析3次/周，目前透析三年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由门诊步行入室，来时神志清，自理能力良好，心理状态一般。
医嘱：三级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。
透析前护理查体：患者活动能力良好，因糖尿病视网膜病变，双眼视物模糊，跌倒坠床危险评分为7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
血透室护理不良事件原因分析及防范对策
血透室护理不良事件原因分析及防范对策在医院临床护理中，不良大事指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程中，可能会消失超出护理方案的大事，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严峻的损失，这是医院和患者都不情愿发生的[1]。
由于医院的血透室本山就比较特别，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中消失不良大事的概率较高。
近年来，患者的法律维权意识不断增加，医院就要在其临床治疗与护理中能够制定乐观地应对措施，从而而有效的掌握与规避临床护理中消失不良大事的概率[2]。
本文对血透室护理不良大事缘由进行观看分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2022年6月～2022年10月血液透析室发生的110例不良大事做回归性分析，对导致不良大事发生的详细缘由进行分析。
对消失不良大事的缘由、结果、时间、处理方法以及大事责任人等各个因素的详细状况进行分析，对其中一些情节比较严峻的状况要进行重点分析，并形成书面的报告资料等各项详细状况，将状况严峻的登记总结成报告资料，并将该状况准时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文本讨论的资料；对于导致不良大事情节较轻的医护人员要交由护士长，由其领导进行反思与整改。
1.2方法收集我院血透室护理不良大事的详细资料，对其进行回顾性分析护理不良大事的具体资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求医院的全部医护人员能够在医院的相关技术规范下进行操作。
并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结消失不良大事的缘由，并能制定具有针对性的措施。
2 结果通过对医院的血透室的不良大事进行分析，其中由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方面的规章制度导致的不良大事共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未娴熟的把握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能协作医院的护理工作共10例。
血液透析护理不良事件分析和防范建议
血液透析护理不良事件分析和防范建议血液透析是肾功能衰竭患者的重要治疗手段，然而在治疗过程中，护理不良事件的发生却时常威胁着患者的安全。
本文将对血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议。
一、血液透析护理不良事件分析1. 针头脱出针头脱出是血液透析过程中常见的不良事件，分为部分脱出和完全脱出。
部分脱出指针尖部分未完全脱出皮肤，仅有穿刺部位渗血或血肿；完全脱出指针尖部分从皮下完全脱出，胶布失去固定作用。
针头脱出易导致大量失血，增加患者痛苦，延长治疗时间。
2. 血液外渗血液外渗是指血液透析过程中，血液从血管通路渗出至周围组织，导致局部肿胀、疼痛。
长时间血液外渗可能导致感染、组织坏死，严重威胁患者生命安全。
3. 血管通路损伤血管通路是血液透析的重要通道，不当的穿刺、插管等操作可能导致血管通路损伤，影响治疗效果，增加患者痛苦。
4. 感染感染是血液透析的严重并发症，由于患者免疫力较低，细菌、病毒等病原体易通过血管通路进入体内，导致全身性感染。
感染可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
5. 药物不良反应血液透析过程中，患者需要使用大量药物进行治疗，药物不良反应可能导致患者出现过敏反应、肝肾功能损害等。
二、血液透析护理不良事件的防范建议1. 加强护理人员培训提高护理人员对血液透析护理知识的掌握，加强操作技能培训，确保护理人员能够熟练、规范地完成各项护理操作。
2. 完善护理流程建立和完善血液透析护理流程，明确护理人员的职责，确保每个环节都有明确的操作规程和质量标准。
3. 加强患者教育向患者及家属普及血液透析相关知识，提高患者的自我管理能力，指导患者正确配合护理人员进行各项操作。
4. 提高血管通路维护水平加强血管通路的维护，定期检查和评估血管通路状况，避免因血管通路问题导致的不良事件。
5. 严格执行无菌操作在血液透析过程中，严格执行无菌操作规程，降低感染风险。
6. 加强药物管理合理使用药物，注意观察患者对药物的反应，及时发现并处理药物不良反应。
血透室护理不良事件范文案例
血透室护理不良事件范文案例摘要：一、引言二、血透室护理不良事件的类型三、血透室护理不良事件案例分析1.给药错误2.输血输液反应3.治疗不及时4.针刺伤5.院内压疮6.烫伤7.割伤8.烧伤9.跌倒10.坠床11.药物外渗12.管道滑脱13.标本错误14.暴力行为15.咬破体温表16.失窃17.蓄意破坏18.医疗材料故障19.仪器故障20.争吵/打架四、血透室护理不良事件的防范措施五、结论正文：一、引言血透室是专门为患有肾功能不全的患者进行血液透析的场所，护理工作对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。
然而，由于各种原因，血透室护理不良事件时有发生。
本文旨在通过对血透室护理不良事件的类型和案例进行分析，探讨其防范措施，以提高护理质量。
二、血透室护理不良事件的类型血透室护理不良事件包括：1.给药错误：如误用药物、剂量错误等；2.输血输液反应：如过敏反应、溶血反应等；3.治疗不及时：如透析不充分、透析间隔过长等；4.针刺伤：如在操作过程中被针头刺伤；5.院内压疮：如长时间卧床导致皮肤破损；6.烫伤：如在操作过程中不小心烫伤患者；7.割伤：如在操作过程中不小心割伤患者；8.烧伤：如在操作过程中不小心烧伤患者；9.跌倒：如患者在透析过程中不慎跌倒；10.坠床：如患者在透析过程中不慎坠床；11.药物外渗：如药物在输注过程中外渗到血管外；12.管道滑脱：如透析管脱落、移位等；13.标本错误：如采集错误、送检错误等；14.暴力行为：如患者之间发生冲突、攻击等；15.咬破体温表：如患者在测量体温时咬破体温计；16.失窃：如患者财物被盗；17.蓄意破坏：如故意破坏医疗设备等；18.医疗材料故障：如透析器、管路等设备故障；19.仪器故障：如透析机、监护仪等设备故障；20.争吵/打架：如患者与医护人员发生冲突。
三、血透室护理不良事件案例分析以下为血透室护理不良事件的部分案例：1.给药错误：护士在为患者王某某进行透析治疗时，误将降压药当作抗凝药给予患者，导致患者血压过低。
血液透析常见护理不良事件的原因和结果
血液透析常见护理不良事件的原因和结果时间常见原因结果透析前准备不良：透析机消毒、冲洗不足交叉感染，消毒液残留抗凝药种类、配置和核对错误出血、残血、凝血透析器、血液管路连接不良失血透析液浓度不合格电解质紊乱对患者的评估缺乏。
病情预计不足透析条件变更：患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、病情预计不足出血等）；穿刺部位固定不妥导管脱落、失血透析开抗凝药的种类、配制和剂量变化出现、残血、凝血始前透析方法、时间、干体重的变化透析不充分，水分潴留或低血压血流量的变化残血增多，透析不充分透析器型号、消毒方式、预冲方法的变化患者过敏、不适、残血增加遗忘注射、服药、采集标本等延误患者治疗忘记透析条件变更再确认不确定的临床效果忘记动静脉通路连接时的确认失血、渗血忘记抗凝剂注入残血、凝血、透析不充分忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温延误患者治疗，影响治疗效果，透析开度、钠浓度、置换液量、透析时间等）造成不必要的伤害始时（即动、静脉压力报警范围设定不良，动、静脉压影响动静脉压的准备监测，脱水刻）力感应器充水或充血不准确，血液污染机器忘记将气泡感应器转到透析状态空气监测防范下降忘记将“准备”状态变换到“透析”状态影响治疗时间忘记透析条件变更的再确认治疗没有达到要求因血压下降等原因，恢复原透析条件，忘记脱降低了透析效果和除水效果透析中水量的确认忘记抗凝药注入量的确认增加出血或残血忘记输液停止，误入空气增加空气栓塞的危险性忘记透析中用药影响综合治疗忘记透析结束前的评估出现透析结束的不良反应透析不充分、脱水不足的状态下结束透析患者氮质潴留或水分潴留忘记注射、采血影响综合治疗回血时空气混入体内空气栓塞透析后污染真向自身误刺自身血源性传染病发生可能患者出现不适症状是护理不当（如直立性低血患者摔伤、休克、不适压、头晕、恶心、呕吐等）透析记录不全影响患者下次正规治疗消毒隔离工作未落实和执行增加血源性传染病感染的可能。
血液透析室护理不良事件讨论
血液透析室护理不良事件讨论一、血液透析室护理不良事件原因分析（一）责任心不强是主要原因1、上机操作过程中，注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管。
2、下机操作过程中，未注意到盐水瓶没有盐水导致空气进入透析器及管道，造成患者静脉壶后端血液无法回输。
3、透析治疗过程中，无肝素透析不及时进行盐水冲洗或不观察管路及透析器颜色，造成不完全凝血或全凝血。
4、穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。
（二）查对制度执行不严1、上机前不进行医嘱查对，不认真核对患者姓名、采血项目、特殊注明，未见医嘱为患者上机治疗，肝素剂量核对不到位使用不准确，造成患者凝血或堵管失血。
2、未按医嘱设置脱水量，患者临时换床时，未及时意识到机器的特殊性，造成少超滤或多超滤。
3、下机不查对透析用药医嘱，造成患者漏用药或错用药。
4、下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒，导致机器异常报警。
（三）技术操作不熟练1、评估不到位，盲目下针，未合理使用压脉带辅助等，导致穿刺不能一次性成功。
2、穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成血肿。
3、上机引血流量不足未及时妥善处理，没有意识到病人透析器及管道发生凝血。
（四）病情观察不仔细生命体征不按时测量: 病人血压过高或过低不及时报告医生，对血压过高者给予降压药后不复测血压。
糖尿病透析患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。
深静脉置管患者透析中导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，将血泵流量直接降低，不进行空气监测进行治疗，导致病人治疗效果差或透析器及管路发生凝血。
动静脉流量不足患者前臂压止血带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。
(五）无菌操作、密闭式观念欠缺操作中不严格执行无菌原则，操作流程中手卫生时机掌握不到位。
密闭式操作观念欠缺，随意开放管路接口不套小帽，导致热源或微粒进入管道；依旧使用开放式空气下灌流器，空气回血下机等。
深静脉置管换药中，准备过早，物品污染；操作中拆污染敷料不洗手、换手套就进行换药操作，消毒不规范不彻底，消毒后不待干，导致导管感染风险增加、留置时间缩短；带管穿刺的患者，未进行导管换药和重新封管处理。
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议近年来，随着血液透析技术的广泛应用，护理不良事件也逐渐增多。
本文将对血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议。
一、事件分析1.1 不合理的预处理在血液透析的预处理过程中，护士对病人的血液透析前评估不全面，导致部分患者出现透析不适症状，如头晕、乏力等。
同时，在透析前准备工作上疏忽大意，没有对设备进行全面检查和清洁，增加了护理不良事件的发生风险。
1.2 不当的穿刺技术血液透析穿刺技术的正确操作对于透析效果和病人的安全至关重要。
然而，有些护士在实施血液透析穿刺时，操作不规范，导致病人出血多、痛苦感明显增加，甚至形成血肿。
这些不当的穿刺技术不仅会对患者产生身体上的损害，还增加了护理风险。
1.3 护理操作不规范护理操作规范性是保证血液透析护理质量的重要保障。
在护理过程中，一些护士没有进行充分的手卫生或佩戴敷料、手套等防护措施，增加了感染的风险。
同时，不合理的透析时间、透析量等操作，也会增加血液透析的安全隐患。
二、防范建议2.1 加强护理人员培训针对护理不良事件的发生，医院应加强对血液透析相关知识的培训，提高护士的业务技能水平。
通过规范培训、定期考核，提高护理人员对血液透析操作规范的遵循性，降低不良事件的发生概率。
2.2 强化血液透析前评估在血液透析前，护士应对患者进行全面细致的评估，包括病史记录、体格检查、透析前症状评估等方面，提高对患者透析适应性的判断。
在评估的基础上，制定个性化的护理计划，确保血液透析过程的安全性和有效性。
2.3 严格操作规范护士在血液透析操作中应严格按照相关的操作规范执行，包括穿刺技术、设备操作、卫生防控等方面。
加强对护士的操作技能培训，提高操作的熟练度和准确性。
同时，建立和完善相关的质量控制机制，定期进行护理操作的审核和评估。
2.4 强调团队合作血液透析需要多学科的协作，包括医生、护士、技师等。
建立一个高效的血液透析团队，明确各个成员的职责和分工，加强沟通与协作，共同提高血液透析护理质量。
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策目的：分析探讨血液透析室护理方面发生不良事件的原因，并且提出相应的应对措施。
方法：回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2012年12月血液透析中心发生的70例护理不良事件，总结其原因，并统计出高概率引发血液透析中心不良事件的危险因素，同时提出防范对策。
结果：引发血液透析中心不良事件的原因包括护理人员落实医院关于护理方面规章制度不到位22例，护理人员责任心不强20例，护理人员对护理规范以及各种护理仪器的操作流程不能很好的掌握16例，护理人员缺乏无菌操作观念14例，患者对于护理人员的工作不配合8例。
结论：对血液净化中心的护理人员工作流程进行合理的规划制定，加强安全方面的管理工作，重视护理工作人员的综合素质尤其是其业务水平的提高，对于血液透析中心发生的不良事件设定必要的奖惩措施用以督促护理工作人员的护理水平的提高、护理责任心的加强。
上述措施可以有效的避免血液透析中心护理不良事件的发生，有利于护理质量的提高，避免发生医患纠纷事件。
标签：血液透析室；不良事件；原因；对策护理过程中的不良事件是指在医院护理人员对患者进行护理的过程中发生的，超出原本护理计划目的的，且未加预测到的，一般来说是医院和患者都不愿意发生的，对于患者带来一定负面影响的事件[1]。
而对于血液透析中心来说，该科室是一个相对较为特殊的，护理风险性较高，护理不良事件发生几率较高的一个科室。
由于医疗科学技术的不断发展，血液透析技术的应用范围越来越广，发挥的作用也越来越大，随着其治疗范围不断扩大，血液透析科室接诊的患者数量也逐渐增加，因此血液透析科室的各项规章制度急需完善[2]。
近年来，我国各大医院不断有血液透析科室的不良事件被报道，患者的自我保护、法律维权意识加强，因此作为医务工作者，应该有效且合理的避免血液透析科室不良事件的发生，这样才能减小血液透析室护理人员的工作压力，提高其护理质量。
本文就笔者所在医院2005年6月-2012年12月发生的70例血液透析中心护理不良事件进行总结研究，现将结果报道如下。
血透室护理不良事件范文案例
血透室护理不良事件范文案例血液透析是一种重要的治疗方法，对于慢性肾脏疾病患者来说尤为重要。
然而，在进行血透治疗时，护理不良事件是不能忽视的。
本文将结合实际案例，深入分析血透室护理不良事件，并提出防范措施，以期提高血透室护理质量，保障患者的安全。
一、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理工作中由于人为或系统性因素而产生的未能达到预期的护理结果或造成患者受到损害的事件。
在血透室中，护理不良事件主要包括对血透患者的误操作、感染、输液反应等。
二、案例分析某医院血透室发生了一起护理不良事件。
患者王某（化名）因慢性肾脏疾病需要进行血透治疗，先前在该医院进行治疗良好，但近期在一次治疗中发生了严重的护理不良事件。
在一次血透治疗中，护士将输液管连接到了错误的管道上，导致了一系列的问题。
首先，输液管连接错误造成了血透机器无法正常运转，无法进行有效的血透治疗。
接着，输液管连接错误还导致了患者血液透析液的异常回流，造成患者出现了输液反应，出现头晕、呕吐等症状。
最终，患者因为不能及时发现并处理这一问题，导致了治疗效果不佳，病情恶化，甚至最终还导致了感染。
这起案例反映出了在血透治疗中护理不良事件的严重后果。
护理不良事件不仅会影响到患者的治疗效果，还会对患者的身体健康造成损害，甚至可能危及生命。
因此，如何有效地预防和处理护理不良事件，确保血透治疗的安全性和有效性成为了至关重要的任务。
三、分析护理不良事件发生的原因1.人为因素：护士的工作疏忽和不细心是导致护理不良事件的主要原因之一。
在忙碌的工作环境中，护士可能会因为疲倦或分心而犯错，导致输液管连接错误等问题。
2.系统性因素：血透室的设备和流程设计不合理也可能是导致护理不良事件的原因之一。
比如，设备标识不清晰、护理操作流程不规范或不完善等都可能给护士带来误操作的机会。
四、预防和处理护理不良事件的措施1.建立规范的操作流程：血透室应建立完善的护理操作规范，包括设备操作流程、消毒流程、输液管道连接等，确保每一位护士都严格按照规范操作，减少人为因素导致的护理不良事件。
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议血液透析是一种重要的治疗方法，用于替代肾脏功能不全患者身体内的废物和多余液体。
然而，在进行血液透析过程中，可能会出现一些不良事件。
因此，对血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议是非常重要的。
本文将就血液透析护理不良事件进行分析，并提出相应的防范建议。
血液透析护理不良事件主要包括：1.感染：血液透析过程中，细菌或真菌可能通过透析袋、导管或透析机进入患者体内，导致感染的发生。
感染可能引起局部红肿、渗出液和发热等症状，严重时可能致命。
2.血管并发症：血液透析过程中，可能会发生血管受损、出血、血栓形成或静脉狭窄等并发症。
患者可能会出现疼痛、局部水肿、静脉瘤形成等症状。
3.高血压：透析过程中，患者可能会出现食欲改变、头痛、头晕、恶心等症状，严重时可能发生中风、心脏病等并发症。
4.透析不充分：透析过程中，如果患者的透析时间、透析速度或透析液浓度不合适，可能导致透析不充分，无法有效地清除废物和多余液体。
要防范血液透析护理不良事件，应采取以下措施：1.严格遵循无菌操作：进行血液透析的设备、导管和透析袋等器材应在消毒条件下使用，护士应穿戴无菌手套，避免感染的发生。
透析器的消毒应按照规定的程序和时间进行，确保器材的无菌。
2.监测透析过程：护士应定期检查患者的输液情况、血压、心率等生命体征，以及透析液的温度、流速等参数，确保透析过程的安全和有效进行。
3.防范血管并发症：在插管前，应选择合适的静脉，避免静脉狭窄和血栓的形成。
护士应按照规定的步骤进行插管操作，避免血管受损和出血的发生。
4.合理控制血压：护士应根据患者的具体情况，合理调整透析速度和透析液的浓度，控制透析过程中的液体平衡，避免高血压并发症的发生。
5.透析过程监护：护士应密切观察患者的症状和体征变化，比如色泽、血压、心率、呼吸等，及时发现并解决透析不充分的问题。
在护理过程中，护士要提高自身的专业技能和责任心，严格遵守操作规程，及时记录和上报不良事件，以便及时采取措施解决问题。
血液透析室护理不良事件原因分析与对策分析
血液透析室护理不良事件原因分析与对策分析摘要：目的：探讨血液透析室护理不良事件发生原因和处理对策。
方法：将2015年10月—2018年1月在我院血液透析室行血液透析治疗的62例患者作为本次研究对象，随机将其分为对照组与研究组，对照组行常规护理模式，研究组在针对不良事件发生原因实施针对性护理，比较两组护理不良事件的发生情况。
结果：研究组护理不良事件发生率是9.7%，对照组护理不良事件发生率是38.7%，组间对比存在统计学差异（P＜0.05）。
结论：护理人员操作技能不熟练、责任心不强、无菌观念缺乏、护患交流不足等是引发血液透析室护理不良事件的主要原因，针对其风险因素实施针对性管理能够显著减少不良事件的发生，值得推广。
关键词：血液透析室；护理不良事件；原因本次研究的主要目的是探讨血液透析室护理不良事件发生原因和处理对策，特选择我院62例血液透析治疗患者的相关资料进行分析，现汇报如下：1. 资料与方法1.1 一般资料将2015年10月—2018年1月于我院血液透析室行血液透析治疗的62例患者作为本次研究对象，随机将其分为对照组与研究组，2组各有31例患者。
研究组31例患者，其中：男20例，女11例；年龄30—80岁，平均年龄（49.3±3.7）岁。
对照组31例患者，其中：男19例，女12例；年龄32—80岁，平均年龄（49.5±3.4）岁。
两组患者一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）；有可比性。
1.2 方法对照组患者行常规护理模式护理，主要有仪器设置、透析监护、通路连接护理以及透析完成护理等。
研究组患者在对照组基础上针对不良事件发生原因实施针对性护理，具体措施有：①加强患者病情监测与科室安全管理：如血透期间部分医护人员未集中注意力而使得血液进到废液袋中而未接管，使得透析器进入空气，回血受到影响；血透期间缺乏肝素也会造成凝血功能低下，穿刺针未良好固定会导致脱落而引起出血等。
护理人员在患者血透期间要密切监护患者病情与各项生命体征变化，一旦发现透析期间发生并发症要马上告知医生后给予合理处理；定期对护理人员进行安全教育和培训，加强其护理安全意识，并且要制定合理的奖惩制度，对护理操作期间未遵循安全制度的护理人员进行相应惩罚。
血液透析室护理不良事件原因分析与对策
收缝线 ， 恢 复解剖 的完整性 及生 理上 的功 能 。④ 初产 妇宫 口 扩张 ＜ ４ ｃ ｍ、 经 产妇 宫 口扩张 ＜２ ｃ ｍ， 无灌肠 禁忌 证时行 温肥 皂水灌肠 ， 以清除肠 内粪便 ， 同时用治疗 巾遮 盖肛 门处 以避免 污染 ］ 。⑤密切观察 病情 ， 如 发现切 口部 位 出现 红肿 、 硬结、 伴压痛 ， 立 即报告 医生 ， 可 酌情 使 用抗 生 素 。⑥ 加 强 心理 护 理， 解除紧张情绪 ， 鼓 励产妇及早下床 活动 ， 以促进 血液循 环 ，
３ ． ２ ． ２ 干 预 措 施 针 对 以上 问 题 ， Ｑ Ｃ Ｃ活 动 小 组 讨 论 研 究
见， 结 交更 多的朋友 ， 改 善 自我个性 。在处 理解决 问题 时又可 以意识到本身 的职责 及工 作 的重要性 ， 提 高 自我 责 任感 与 自
豪感 ， 而且锻炼 自身管理能力 。因此 ， Ｑ ｃ ｃ活动是提 高产房及
促 进 切 口愈 合 。
要 的预 防性用药及 长期 大量 使用抗菌药。
４ 讨 论
通过 开展 Ｑ Ｃ Ｃ活动 ， 我们 增强 了全体 护理人 员参 与管 理 的意识 ， 充分发 挥 护 理人 员对 工 作 的创 造性 、 主 动性 及 积极 性， 提高护理人员分 析 问题 、 解决 问题 以及 组织 沟通 的 能力 ， 增强科 室凝 聚力。开展 Ｑ Ｃ Ｃ活动后 ， 产褥 期产妇 呼 吸系统 感 染率 由 ４ ． ３ ４ ％下 降到 １ ． ９ ７ ％， 手术切 口感染 发生率 由 ３ ． ９ ７ ％
入产褥期 ， 机体 的生理及 内分泌发生 了一系列 的变化 ， 易受外
界病原微生物 的侵袭 ， 加 大 了上 呼 吸 道 感 染 感 染 的 机 会 。 ｂ ．
血透室护理不良事件范文案例
血透室护理不良事件范文案例一、报告人信息部门：血透室报告人：护士长联系电话：XXX-XXXX-XXXX二、不良事件描述日期：XXXX年XX月XX日时间：上午10:00地点：血透室患者信息：姓名：XX性别：男年龄：XX岁诊断：慢性肾功能衰竭事件描述：患者XX在接受血透治疗时，护士未及时发现血透器材连接处未能够保持良好的血液循环，造成了患者的血压明显升高，呼吸急促，出现头晕等不良反应。
三、不良事件原因分析1.护士操作不规范在本次事件中，护士未及时发现血透器材连接处存在问题，导致了患者出现了严重不良反应。
这可能是因为护士在操作时未能够充分了解血透器材的使用要求，或是在操作过程中未能够严格按照操作规程进行。
2.督导管理不到位另一方面，也可能是因为护士在操作时未能够得到及时的督导和指导，导致了操作不标准，出现了不良事件。
这也反映了在血透室的管理工作中存在一定的不足之处。
四、不良事件的整改措施1.加强护士培训为了防止类似的事件再次发生，我们将对血透室的护士进行再次培训，确保他们对血透器材的使用要求充分了解，并能够熟练掌握操作技能。
培训内容包括血透器材的正确使用方法、常见问题的处理方法等。
2.加强督导管理同时，我们将加强对护士的督导管理工作，确保他们在日常工作中能够严格按照操作规程进行操作，减少类似不良事件的发生。
3.完善交接班制度另外，我们还将完善血透室的交接班制度，确保患者在不同护士的服务下都能够得到高质量的医疗护理服务，避免因为操作不规范导致的不良事件。
五、不良事件的警示及反思本次不良事件的发生，给我们敲响了警钟。
作为医务工作者，我们要时刻保持警惕，严格按照操作规程进行操作，确保患者的安全。
同时，我们也要不断学习和提高自身的业务水平，以提供更好的医疗护理服务。
六、不良事件的处理流程1.事件发生后，立即停止治疗，及时进行急救处理，保障患者的生命安全。
2.报告事件，通知领导和相关部门负责人，形成报告，并上报医院相关管理机构。
血液透析常见护理不良事件的原因和结果
不确定的临床效果
失血、渗血
残血、凝血、透析不充分
透析开始时（即刻）
忘记或错误设定治疗参数（脱水量、透析液温度、钠浓度、置换液量、透析时间等）
动、静脉压力报警范围设定不良，动、静脉压力感应器充水或充血
忘记将气泡感应器转到透析状态
忘记将“准备”状态变换到“透析”状态
延误患者治疗，影响治疗效果，造成不必要的伤害
血液透析常见护理不良事件的原因和结果
时间
常见原因
结果
透析开始前
透析前准备不良：
透析机消毒、冲洗不足
抗凝药种类、配置和核对错误
透析器、血液管路连接不良
透析液浓度不合格
对患者的评估缺乏。
透析条件变更：
患者病情的变化（高血压、高血钾、神志改变、出血等）；穿刺部位固定不妥
抗凝药的种类、配制和剂量变化
透析方法、时间、干体重的变化
透析后
忘记透析结束前的评估
透析不充分、脱水不足的状态下结束透析
忘记注射、采血
回血时空气混入体内
污染真向自身误刺
患者出现不适症状是护理不当（如直立性低血压、头晕、恶心、呕吐等）
透析记录不全
消毒隔离工作未落实和执行
出现透析结束的不良反应
患者氮质潴留或水分潴留
影响综合治疗
空气栓塞
自身血源性传染病发生可能
患者摔伤、休克、不适
影响患者下次正规治疗
增加血源性传染病感染的可能
影响动静脉压的准备监测，脱水不准确，血液污染机器
空气监测防范下降
影响治疗时间
透析中
忘记透析条件变更的再确认
因血压下降等原因，恢复原透析条件，忘记脱水量的确认
忘记抗凝药注入量的确认
血透室护理不良事件原因分析及防范对策
血透室护理不良事件原因分析及防范对策目的：分析总结导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。
方法：回顾性分析2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。
结果：导致不良事件原因从高到低排行为：责任心缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。
结论：从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。
标签：血透室护理；不良事件；预防措施护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。
医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高[1]。
最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。
但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障患者的生命健康。
本文对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料对2011年3月-2012年3月笔者所在医院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。
护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分级，一般分为0、1、2、3级和3级以上。
通常0级、1级事故由科室自行解决；2级、3级及以上均要进行登记，主要记录不良事件的发生过程和结果，然后上报护理部进行解决。
1.2 方法对22例不良事件根据内容和级别进行分类，并且初步探明原因，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、病情观察不够仔细、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。
血液透析常见护理不良事件的原因和结果
空气监测防备降低
影响治疗时光
透析中
忘却透析前提变动的再确认
因血压降低等原因,恢回复复兴透析前提,忘却脱水量的确认
忘却抗凝药注入量的确认
忘却输液停滞,误入空气
忘却透析顶用药
治疗没有达到请求
降低了透析后果和除水后果
增长出血或残血
增长空气栓塞的安全性
影响分解治疗
患者过敏.不适.残血增长
耽搁患者治疗
不肯定的临床后果
掉血.渗血
残血.凝血.透析不充分
透析开端时（即刻）
忘却或错误设定治疗参数（脱水量.透析液温度.钠浓度.置换液量.透析时光等）
动.静脉压力报警规模设定不良,动.静脉压力感应器充水或”状况变换到“透析”状况
耽搁患者治疗,影响治疗后果,造成不须要的损害
透析办法.时光.干体重的变更
血流量的变更
透析器型号.消毒方法.预冲办法的变更
遗忘打针.服药.收集标本等
忘却透析前提变动再确认
忘却动静脉通路衔接时的确认
忘却抗凝剂注入
交叉沾染,消毒液残留
出血.残血.凝血
掉血
电解质杂乱
病情估计缺少
病情估计缺少
导管脱落.掉血
消失.残血.凝血
透析不充分,水分潴留或低血压
残血增多,透析不充分
血液透析罕有护理不良事宜的原因和成果
时光
罕有原因
成果
透析开端前
透析前预备不良：
透析机消毒.冲洗缺少
抗凝药种类.设置装备摆设和查对错误
透析器.血液管路衔接不良
透析液浓度不合格对患者的评估缺少.
透析前提变动：
患者病情的变更（高血压.高血钾.神志转变.出血等）;穿刺部位固定不当
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议
护理知识血液透析护理不良事件分析和防范建议血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，然而在实施过程中，护士和医疗机构可能会面临一些血液透析护理不良事件。
这些事件可能对患者的健康和安全造成严重威胁，因此为了减少这些事件的发生，护理人员需要对血液透析护理有充分的了解，并采取相应的防范措施。
本文将对血液透析护理不良事件进行分析，并提供防范建议。
1. 不良事件分析1.1 输血引发感染：在血液透析过程中，如果输血操作不当，可能导致感染风险增加。
例如，输血设备没有经过彻底的消毒，或者护士在输血过程中没有严格遵守消毒操作规程，这可能会引发感染。
1.2 水电解质紊乱：血液透析是通过清洁血液来修复患者的肾脏功能，但如果护理人员没有正确计算和调整透析液的成分，就可能导致患者出现水电解质紊乱的情况。
过多或过少的透析液成分可能会对患者的健康产生不良影响。
1.3 血液透析器损坏：血液透析器在透析过程中扮演着重要的角色，它可以过滤和清洁患者的血液。
然而，如果透析器损坏或未及时更换，可能会导致透析过程中血液处理不完全，甚至对患者的健康造成危害。
2. 防范建议2.1 强调消毒操作的重要性：护理人员应该接受系统的消毒操作培训，确保理解和掌握正确的消毒步骤和方法。
并且，对于输血设备、透析器等关键设备，应设立专门的检查和评估流程，以确保每次使用都符合消毒要求。
2.2 完善透析液成分计算与调整：护理人员应了解透析液的组成，掌握正确的计算和调整方法。
在使用透析液之前，应严格按照要求检查透析液的成分，并确保与患者的实际需要相匹配。
2.3 建立透析器定期检查和维护制度：以确保透析器的正常工作状态。
对于使用中的透析器，护理人员应定期检查其性能和清洁情况，并根据需要及时更换。
2.4 加强团队合作与沟通：血液透析是一个团队工作，护士、医生和其他相关人员都应密切合作，共同关注患者的状况。
加强团队间的沟通和协作，可以有效预防和解决潜在的不良事件。
2.5 持续教育和培训：护理人员应定期进行相关教育和培训，以了解最新的血液透析护理知识和技术。
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典型案例--透析器不良事件
案例5
接收台湾旅游透析患者，使用自带血管路、透析器（F10）。 预冲管路过程不顺，透析治疗开始后血流量350ml/min，观察到血流速 缓慢、不时出现低静脉压报警。更换透析器后顺利完成治疗。
典型案例--透析器不良事件
五例“透析器相关”不良事件 案例1
常规维持性透析患者，全部耗材为一次性使用，正常预冲，引血至血液进入透析 器时即刻发现血液变为黑酒红色，临床判断为溶血。即刻中断连接，将透析器内 血液采样检查后证实为溶血。 处理： 仅更换透析器，而未做其它处理，重新开始治疗未发生问题 使用费森尤斯F7HPS透析器 据此，科室分析溶血可能为透析器不良反应所致。
案例3
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗(后置换) 血流速率 280ml/min，置换速率80ml/min，超滤速率750ml/h， 动脉压 -120mmHg,静脉压 140mmHg,TMP8型案例--透析器不良事件
案例4
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
典型案例—透析机不良事件
六例“透析机器” 不良事件 案例1
常规维持性透析患者，透析治疗开始不及5分钟患者主诉胸闷憋气，给 予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不能平卧，成端坐状，双肺湿罗音， 即刻停止治疗，床旁称量体重较透前增加2kg。
血液透析治疗特点--设备依赖
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
血液透析设备不良事件分析
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血液透析治疗-特点
高度依赖于设备 知识 经验
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
典型案例--透析器不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行HD治疗，当血液进入血液透析器后，即刻变为 黑色，连续更换3支透析器。
血液透析机器-监测功能及意义
电导率监测
通过监测液体中离子的导电特性，间接反应透析液各种离子总浓度的变化 不能反映透析中的离子成分。 电导率报警首先检查浓缩液正确与否。
典型案例--透析器不良事件
典型案例—透析机不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗血流量300ml/min 5分钟患者主诉胸闷憋气，给予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不
能平卧，成端坐状，双肺湿罗音，即刻停止治疗。
典型案例—透析机不良事件
案例3
常规维持性透析患者，因使用肝素会出现明显的黏膜出血。 故选择无肝素透析。治疗结束回血时静脉管路内盐水走空 机器没有发出空气报警。
型号
Na+ mmol/L
K+
Ca++
mmol/L mmol/L
AF10 140.00 2.00
1.50
Mg++
Cl-
HCO3- 醋酸盐
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
1.00 109.00 32.00
6.00
配制日期： 配制人：
年 月日 查对人：
典型案例—透析机不良事件
案例5
典型案例—透析机不良事件
案例4
血透中心新增透析机器后，发现较多患者透析中“出汗、低血压、 头痛恶心、肌肉痉挛等各种不适主诉及临床反应”。 临床观察发现与患者、机器、透析器无明显关联。
透析液配比方式
机器设定的混和比例与所使用浓缩液混合比例不一致
透析液标签
现配透析液组成成份
FMC标准混合比例----1：1.225 ：32.775 与bibag联机碳酸盐浓缩干粉及纯水混合后的成份
常规血透患者治疗中，被对面患者发现机器黑屏。呼叫护士，紧急回血 管路内已有明显凝血。引发患者不满，要求赔偿。
典型案例—透析机不良事件
案例6
常规维持性透析患者，治疗至2小时后护士巡视患者时，发现患者意识 模糊、脉细弱、血压无法测出。速停止超滤、降低血流速率、快速输注 生理盐水注射液等处理，欲结束治疗时发现静脉穿刺针“缺失”。 抢救无效患者死亡。