血液透析不良事件分析-.PDF
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗(后置换)开启online-HDF后 ，滤 器变黑，即刻回血未发现滤器凝血。 更换滤器后再次开启online-HDF治疗，恢复正常
典型案例--透析器不良事件
案例5
接收台湾旅游透析患者，使用自带血管路、透析器（F10）。 预冲管路过程不顺，透析治疗开始后血流量350ml/min，观察到血流速 缓慢、不时出现低静脉压报警。更换透析器后顺利完成治疗。
典型案例--透析器不良事件
五例“透析器相关”不良事件 案例1
常规维持性透析患者，全部耗材为一次性使用，正常预冲，引血至血液进入透析 器时即刻发现血液变为黑酒红色，临床判断为溶血。即刻中断连接，将透析器内 血液采样检查后证实为溶血。 处理： 仅更换透析器，而未做其它处理，重新开始治疗未发生问题 使用费森尤斯F7HPS透析器 据此，科室分析溶血可能为透析器不良反应所致。
案例3
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗(后置换) 血流速率 280ml/min，置换速率80ml/min，超滤速率750ml/h， 动脉压 -120mmHg,静脉压 140mmHg,TMP8型案例--透析器不良事件
案例4
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
典型案例—透析机不良事件
六例“透析机器” 不良事件 案例1
常规维持性透析患者，透析治疗开始不及5分钟患者主诉胸闷憋气，给 予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不能平卧，成端坐状，双肺湿罗音， 即刻停止治疗，床旁称量体重较透前增加2kg。
血液透析治疗特点--设备依赖
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
血液透析设备不良事件分析
Title, Subject, Author (c) Copyright *
血液透析治疗-特点
高度依赖于设备 知识 经验
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
典型案例--透析器不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行HD治疗，当血液进入血液透析器后，即刻变为 黑色，连续更换3支透析器。
血液透析机器-监测功能及意义
电导率监测
通过监测液体中离子的导电特性，间接反应透析液各种离子总浓度的变化 不能反映透析中的离子成分。 电导率报警首先检查浓缩液正确与否。
典型案例--透析器不良事件
典型案例—透析机不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗血流量300ml/min 5分钟患者主诉胸闷憋气，给予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不
能平卧，成端坐状，双肺湿罗音，即刻停止治疗。
典型案例—透析机不良事件
案例3
常规维持性透析患者，因使用肝素会出现明显的黏膜出血。 故选择无肝素透析。治疗结束回血时静脉管路内盐水走空 机器没有发出空气报警。
型号
Na+ mmol/L
K+
Ca++
mmol/L mmol/L
AF10 140.00 2.00
1.50
Mg++
Cl-
HCO3- 醋酸盐
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
1.00 109.00 32.00
6.00
配制日期： 配制人：
年 月日 查对人：
典型案例—透析机不良事件
案例5
典型案例—透析机不良事件
案例4
血透中心新增透析机器后，发现较多患者透析中“出汗、低血压、 头痛恶心、肌肉痉挛等各种不适主诉及临床反应”。 临床观察发现与患者、机器、透析器无明显关联。
透析液配比方式
机器设定的混和比例与所使用浓缩液混合比例不一致
透析液标签
现配透析液组成成份
FMC标准混合比例----1：1.225 ：32.775 与bibag联机碳酸盐浓缩干粉及纯水混合后的成份
常规血透患者治疗中，被对面患者发现机器黑屏。呼叫护士，紧急回血 管路内已有明显凝血。引发患者不满，要求赔偿。
典型案例—透析机不良事件
案例6
常规维持性透析患者，治疗至2小时后护士巡视患者时，发现患者意识 模糊、脉细弱、血压无法测出。速停止超滤、降低血流速率、快速输注 生理盐水注射液等处理，欲结束治疗时发现静脉穿刺针“缺失”。 抢救无效患者死亡。
典型案例--透析器不良事件
案例5
接收台湾旅游透析患者，使用自带血管路、透析器（F10）。 预冲管路过程不顺，透析治疗开始后血流量350ml/min，观察到血流速 缓慢、不时出现低静脉压报警。更换透析器后顺利完成治疗。
典型案例--透析器不良事件
五例“透析器相关”不良事件 案例1
常规维持性透析患者，全部耗材为一次性使用，正常预冲，引血至血液进入透析 器时即刻发现血液变为黑酒红色，临床判断为溶血。即刻中断连接，将透析器内 血液采样检查后证实为溶血。 处理： 仅更换透析器，而未做其它处理，重新开始治疗未发生问题 使用费森尤斯F7HPS透析器 据此，科室分析溶血可能为透析器不良反应所致。
案例3
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗(后置换) 血流速率 280ml/min，置换速率80ml/min，超滤速率750ml/h， 动脉压 -120mmHg,静脉压 140mmHg,TMP8型案例--透析器不良事件
案例4
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
典型案例—透析机不良事件
六例“透析机器” 不良事件 案例1
常规维持性透析患者，透析治疗开始不及5分钟患者主诉胸闷憋气，给 予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不能平卧，成端坐状，双肺湿罗音， 即刻停止治疗，床旁称量体重较透前增加2kg。
血液透析治疗特点--设备依赖
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
引自：医疗器械不良事件监测中心 医疗器械不良事件和院内报告2015年度
血液透析设备不良事件分析
Title, Subject, Author (c) Copyright *
血液透析治疗-特点
高度依赖于设备 知识 经验
认识血液透析机-关乎治疗安全
使用者操作错误导致50-70%的医疗器械不良事件甚至事故
✓ 人血机液交透互析治疗依赖设备完成
•检查说明书和标识 •没有按照说明使用设备 •设备未被正确组装 •使用者不熟悉设备操作规程
典型案例--透析器不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行HD治疗，当血液进入血液透析器后，即刻变为 黑色，连续更换3支透析器。
血液透析机器-监测功能及意义
电导率监测
通过监测液体中离子的导电特性，间接反应透析液各种离子总浓度的变化 不能反映透析中的离子成分。 电导率报警首先检查浓缩液正确与否。
典型案例--透析器不良事件
典型案例—透析机不良事件
案例2
常规维持性透析患者，行online-HDF治疗血流量300ml/min 5分钟患者主诉胸闷憋气，给予吸氧未能缓解且呼吸困难加重，不
能平卧，成端坐状，双肺湿罗音，即刻停止治疗。
典型案例—透析机不良事件
案例3
常规维持性透析患者，因使用肝素会出现明显的黏膜出血。 故选择无肝素透析。治疗结束回血时静脉管路内盐水走空 机器没有发出空气报警。
型号
Na+ mmol/L
K+
Ca++
mmol/L mmol/L
AF10 140.00 2.00
1.50
Mg++
Cl-
HCO3- 醋酸盐
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
1.00 109.00 32.00
6.00
配制日期： 配制人：
年 月日 查对人：
典型案例—透析机不良事件
案例5
典型案例—透析机不良事件
案例4
血透中心新增透析机器后，发现较多患者透析中“出汗、低血压、 头痛恶心、肌肉痉挛等各种不适主诉及临床反应”。 临床观察发现与患者、机器、透析器无明显关联。
透析液配比方式
机器设定的混和比例与所使用浓缩液混合比例不一致
透析液标签
现配透析液组成成份
FMC标准混合比例----1：1.225 ：32.775 与bibag联机碳酸盐浓缩干粉及纯水混合后的成份
常规血透患者治疗中，被对面患者发现机器黑屏。呼叫护士，紧急回血 管路内已有明显凝血。引发患者不满，要求赔偿。
典型案例—透析机不良事件
案例6
常规维持性透析患者，治疗至2小时后护士巡视患者时，发现患者意识 模糊、脉细弱、血压无法测出。速停止超滤、降低血流速率、快速输注 生理盐水注射液等处理，欲结束治疗时发现静脉穿刺针“缺失”。 抢救无效患者死亡。