疑难病例讨论记录书写要求及格式

疑难病例讨论记录书写要求及格式
一、疑难病例讨论记录书写要求
(一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

(二)疑难病例讨论记录另立专页,详细记录讨论内容。

(三)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(四)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

二、疑难病例讨论记录的格式
年-月一日疑难病例讨论记录
讨论日期:
主持人(姓名及专业技术职务):
参加人员(姓名及专业技术职务):
讨论意见：
主持人小结意见：
主持人签名/医师签名:
三、疑难病例讨论记录示例
2017-12-03 15:00 疑难病例讨论记录
讨论日期:2017-12-03 13:00
主持人:孟X X主任医师
参加人员:张X X副主任医师,刘X X副主任医师,王X X主治医师,住院
医
师李X X、刘X X、郑X X,进修医师李X X和实习医师多名。

病例讨论纪要:
李X X住院医师:汇报病历内容略。

王ⅹⅹ主治医师:患者系因腹痛、阻塞性黄疸来院就诊,3天前曾在外院行
胆总管支架置入术,具体治疗不详,因反复腹痛转至我院。

目前患者病情危重,
根据患者病史、症状、体征考虑为重症急性胰腺炎,现岀现肾功能不全,目前
治疗以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅、维持水和电
解质平衡、胃肠减压对症冶疗。

该病进展迅速,可出现多脏器功能障碍,死亡
率高。

刘××副主任医师:目前患者病情危重,重症急性胰腺炎已造成肾功能不全。

由于全身炎症反应,造成大量炎症介质的释放,引起各重要脏器的损伤,其
中急性肾功能障碍发生率高,是重症急性胰腺炎常见死亡原因之一,病死率高。

其发病机制为:(1)肾血流量下降;(2)肾脏微循环障碍;(3)肾毒性物质直
接对肾脏的损害;(4)过度炎症反应所致肾损伤;(5)急性腹腔间隔室综合征。

临床表现有:(1)氮质血症表现,早期表现为食欲不振,甚至恶心、呕吐,肾功能
检查可见BUN和Scr水平明显升高或进行性增高,BUN明显增高是急性胰腺炎
预后不良的先兆;(2)尿量改变,患者出现尿量明显减少,甚至无尿,尿比重下降,尿钠升高,但也有患者尿量无明显变化,提示肾损害较轻;(3)水、电解质和
酸碱平衡紊乱,患者出现水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷血症、低钠血症、
低氯血症、代谢性酸中毒和高尿酸血症等
张X X副主任医师:重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭(MOF):(1)呼吸衰竭:即急性呼吸窘迫综合征,突然发作,进行性呼吸窘迫、发绀等,常规氧疗不能缓解;(2)急性肾衰竭:表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐増高等;(3)心力衰竭与心律失常:心包积液、心律失常和心力衰竭;(4)消化道岀血上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致,下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致;(5)胰性脑病:表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等;(6)败血症及真菌感染:早期以革兰阴性杆菌为主,后期常为混合菌,且败血症常与胰腺脓肿同时存在;严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素,极易产生真菌感染;(7)高血糖：多为暂时性;(8)慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。

当并发多脏器功能衰竭时,病情凶险,预后差,病死率高。

盂××主任医师:同意以上各位医师的意见。

该患者目前诊断明确,病情凶险,在治疗上要采取积极有效的措施,阻止病情的进一步恶化,尽力挽救病人的生命。

重症急性胰腺炎的治疗包括禁食,胃肠减压,止痛,补充水、电解质,纠正酸碱平衡失调,预防和控制感染,抑制胃液和胰液的分泌,器官功能维护等治疗,必要时可手术治疗。

(1)液体复苏,维持水电解质平衡和加强监护治疗;(2)解痉镇痛:(3)胰酶抑制剂的应用;(4)生长抑素的应用,生长抑素已广泛用于重症急性胰腺炎的治疗,本品能改善重症急性胰腺炎的临床症状,减少并发症,缩短住院时间,降低死亡率对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效;(5)应用抗生素预防和治疗感染;(6)持续血液净化治疗;(⑧)中药治疗;(9)营养攴持:重症急性胰腺炎病人可岀现严重的代谢功能障碍,处于高代谢状态,蛋白质和热量的需要眀显增多。

因此,在重症急性胰腺炎早期要努力恢复肠内营养,对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者,早期行全胃肠外营养也是必要的。

一般来说,完全胃肠外营养可为病人提供全面的营养素,达到早期营养支持的目的,在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后即可使用。

孟××/王××。