急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准2019柏林 精选文档

ARDS 介绍
ARDS理解
? AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度 小叶性肺水肿 须 避免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这 种倾向， 大白肺 时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机 。
? 据国外统计 ARDS 患者胸片呈现 大白肺改变的， 大约只 占 10% 故当 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 300 mmHg 时即须 注意胸片有无渗出影， 只要两侧均有渗出影， 就应高度怀 疑 ALI ， 若 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 200 mmHg ， 须高 度怀疑ARDS 。
氧合状态b
轻度
中度
重度
200 ? PaO2/FiO2≤300 with 100 ? PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2? 100 with
PEEP or CPAP ? 5cmH20c
PEEP ? 5cmH20
PEEP ? 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2? （大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通 气
? 若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊 ALI /ARDS ? 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师
阅片结果往往会出现差异
ARDS 理解
? 机械通气仍是ARDS 最常用和最有效的手段，自呼吸机应用 于ARDS 后，使其死亡率由最初的90% 降至70% 左右， 辅以其他的治疗措施可使死亡率降至 50% 以下。
PAWP 典型的ARDS
患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而
使 PAWP增加
概述
? 2019 年柏林关于ARDS 的定义（诊断标准） 对以前的ARDS 的诊断标准作了一定的修改和 补充。
? 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。
? 文章发表：Intensive Care Med (2019)38:1573-1582
? 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 -毛细 血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上 无法做到这点
ARDS理解
? 20 世纪 70 － 80 年代初期， 人们根据 Ashbaugh 等 病例报告， 认为 ARDS 至少应包括以下几个方面: ( 1) 严 重呼吸困难、 呼吸急促; ( 2) 顽固性低氧血症， 吸氧不能纠正; ( 3) 肺顺应性下降; ( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影 ; ( 5) 尸检时肺部充血、 不张， 间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准 ==== 无确切数值，临床难以诊断
柏林2019-ARDS的治疗流程
强加步逐施措疗治
体外膜肺
体外清除CO2
高频通气
腑卧位通气
无创通气 低-中等水平 PEEP
神经肌肉阻滞剂 高水平等水平 PEEP
低潮气量通气
损伤程度逐渐增加
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
柏林ARDS 的概念
引起ARDS 的危险因素
柏林ARDS 的诊断标准
时限 胸部影像a 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的
呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为 84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对 浸润性病变的 理解 可能不一 致
? 2019 年全国小儿流行病学协作组调查研究表明： ARDS 患 病率1.42%( 占PICU) ，病死率为62.9%
Hale Waihona Puke ARDS 理解? 近年来， 全球应用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行了 大量的临床研究， 尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量 的研究， 如： 1、小潮气量研究、 2、保守补液研究 3、 高PEEP 研究 4、 肺复张研究 5、糖皮质激素研究［19 ］均由
柏林ARDS 诊断标准制定原则
柏林ARDS的概念
? ARDS 是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性 增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显 特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系 列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生 理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显 的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形 成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
ESICM
ALRODGS O
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS ）诊断标准
2019年柏林会议解读
The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material
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ARDS 理解
? ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏 障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成 透明膜， 进展为肺纤维化。
? 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的 区别。
? 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。
? 该协作网进行， 他们均采用 AECC ALI /ARDS 诊断标准 进行研究， 有效推动了 ARDS 救治技术的进步
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭 -时限？ ALI 的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为 75%， 特异性为84%
? 应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现， ARDS 病死率 轻度为 27% ( 95% CI 为 24% ～30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% ～ 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% ～ 48%) ， 三者比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发现，