胸腔积液小讲课

?
结核斑点试验-----ESAT-6 25，CFP-10 4
?
胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360x10^6/L
白细胞82x10^6/L，单核0.80，多核0.20
胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L，
LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L
? 阻塞
? a.肿瘤阻塞
? b.外伤所致阻塞
? c.发育性淋巴管阻塞
? -----渗出液
胸腔积液常见病因
?
损伤（管壁破裂）
? a.胸导管破裂-----乳糜胸
? b.胸主动脉瘤破裂-----血胸
? c.食管破裂-----脓胸
? -----渗出液
胸腔积液相关检查
? 1.胸水常规 ? 2.胸水生化 ? 3.胸水培养 ? 4.胸水抗酸染色 ? 5.胸水CEA
胸腔积液常见病因
?
来源（胸膜毛细血管）
? a.压力高-----液体漏出-----漏出液-----毛细血管压力升高
? b.通透性-----液体渗出-----渗出液-----感染、肿瘤、结缔组织病
? c.渗透压-----液体漏出-----漏出液-----白蛋白
胸腔积液常见病因
?
去路（壁层胸膜淋巴管重吸收）
胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌
肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
病例特点
? 中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史 ? 胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹 ? 起病时血象高、抗感染治疗明显有效 ? 全身症状不明显
胸膜疾病
?定义：胸膜和胸膜腔 -----解剖结构和生理 功能异常
既往史及个人史
? 自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗 ? 吸烟20年，20支/天，无嗜酒
体查
体温：37.0℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg 咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音 心腹未见明显异常
血象
日期
WBC
N%
Hb
2016-04-18
16.6
79
138
2016-04-25
9.2
80.6
Hale Waihona Puke Baidu117
2016-04-29
9.55
75
118
炎性指标
? CRP 43.7mg/L ? PCT <0.1ng/mL ? ESR 86mm/h
病原学检查
? 九项呼吸道：阴性
? 结核相关 结核全套-----阴性，PPD皮试-----阴性
胸水常规
? 1.颜色、透明度 ? 淡黄色-----漏出液（清亮） ? 草黄色-----结核性（少数可呈淡红色） ? 黄脓性-----化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸） ? 乳白色-----胸导管破裂 ? 血红色-----常见于恶性肿瘤 ? 巧克力色-----阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 ? 黑色-----常见曲霉菌感染
胸水生化
? 2.葡萄糖 ? a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多数渗出液 ? b.葡萄糖<3.35mmol/L-----脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液 ? c.葡萄糖<1.1mmol/L-----脓胸、类风关并发积液
胸水生化
? LDH 反映胸膜炎症程度 ? a.化脓性胸水：LDH可>1000u/L，均值可达正常血清的30倍 ? b.恶性胸水：LDH约为血清的3.5倍
呼吸一区小讲课
急诊科住培 苏池
病例简介
? 谭新发，木工 ? 51岁中年男性 ? 背痛、气促1月余，加重半月 ? 2016年4月29日入院
现病史
? 患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚 可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰， 患者未予重视。 2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未 测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示： WBC 16.6x10^9/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包 裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全 ”，予以“左氧氟 沙星+头孢他啶 ”抗感染治疗后症状好转。 4月23日来我院急诊，查血 常规： WBC 9.2x10^9/L，N% 80.6%，结核斑点试验 ESAT-6 25， CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。 以“胸腔积液查因 ”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大 小便正常，体重近1月减轻5kg。
胸水常规
? 2.李凡他试验 ? 原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是 PH3-5,亦称为酸性糖
蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性 ? 试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加 2滴冰
醋酸。滴入1～2滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到 50ml 刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项指标。渗出 液多为阳性。 ? 意义：阳性提示渗出液
胸水常规
? 3.细胞总数 ? a.细胞总数<100x10^6/L-----漏出液-----以淋巴细胞及间皮细胞为主 ? b.细胞总数>500x10^6/L-----渗出液-----以白细胞为主 ? c.细胞总数>10x10^9/L-----脓胸、肺炎旁积液
胸水生化
? 1.ADA ? a.ADA>45U/L-----脓胸、肺炎旁积液 ? b.ADA>100U/L-----结核 ? 肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可<20U/L
?1.液体-----胸腔积液 ?2.气体-----气胸 ?3.固体-----胸膜腔内肿瘤
水
往从
哪哪
里 去
里 来
胸水的产生 -----动态平衡
? 脏/壁层胸膜体循环毛细血管----->壁层胸膜淋巴管微孔 ? 产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压 ? 阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压