精神科住院病历质量点评(郭中孟2015-10-22)

拟诊讨论：
• 患者为青少年女性，慢性起病，病程1年， 病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的 行为异常等精神病症状，意志活动减退， 情感反应不协调、社会功能受损，无自知 力。目前患者精检不合作，需进一步深入 精检。患者入院体检未查及明显神经系统 阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10精神 分裂症诊断标准。
入院记录（现病史2）
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生 的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。
入院记录（初步诊断2）
• 疾病诊断填写要求：
– – – – – – – – 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
病史小结：
• 梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起 称人议论、行为怪异1年第1次发病第1次入院。患者因学习压力大， 于2014年9月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌， 出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一 时患者暗恋男生被拒后病情加重，称不认识的人也在说她，也听到有 人在说自己坏话，。走路时陌生人朝她书包、身上那里故意吐口水， 渐变得孤僻。行为怪异，吃饭不跟家人同桌；要求独处，星期六、日 要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上9点才被允 许回家，发脾气。生活变得懒散，家属曾带患者在南昌大学一附院门 诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未 服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟"精神分裂症" 收入我院。起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、 抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。患者家族史、个人史、既往史无特 殊。病前性格偏外向。体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。精神 状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，交谈接触不合作，问 话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道 这些事，自己也不知道他们怎么知道的，情绪激动，嚎啕大哭，情感 反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知 力。我院门诊血常规、生化、心电图正常。
入院记录（家族史）Fra Baidu bibliotek
• 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾 病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、 痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 • 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
入院记录（初步诊断1）
• 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。初步诊断书写于病历页面的左侧。修正诊断 是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观 察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助 检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。 修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医 师签名并注明记录的日期。 • 书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日 期。
• 认知活动：交谈接触不合作，问话能切题 回答，讲学校的人都在说自己的事情，议 论自己，说自己和暗恋男生的事，现在连 陌生人也知道这些事，自己也不知道他们 怎么知道的，家人就是不相信自己，非要 把自己送来医院，让自己得到惩罚，智能 及记忆力检查正常，对疾病无认识，无自 知力。
• 情感反应：患者入病房后嚎啕大哭，解释 劝说后渐安静下来，述说他人说自己时情 绪仍显气愤，情感反应不协调？，暂未查 及情感高涨、低落及情感倒错。 • 意志行为：意志活动正常，暂未见怪异、 强迫、冲动及消极行为。无木僵或蜡样屈 曲。
• （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录（主诉）
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 • 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有 几个症状，须按发生的先后顺序排列。 • 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣 分。
入院记录（现病史1）
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。 • 内容包括发病情况、主要症状特点及其发 展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
• 。走路时陌生人也觉得朝她书包、身上那 里故意吐口水，渐变得孤僻，回家后常将 自己关在房间里，称受不了别人的议论。 （何时？）行为怪异，吃饭不跟家人同桌， 常取食后进房间，不与家人说话，家人不 可以进自己房间；要求独处，星期六、日 要求家人出去，后渐加重，要求家人每天 出去散步，晚上9点才被允许回家，若家人 不听从，则发脾气。
现病史（代）：
• 患者因学习压力大（应具体描述，涉及到 鉴别诊断），于2014年9月渐出现精神异常， 当时主要表现为用指甲抠手指、手掌，出 血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困 难，学习成绩下降。高一时（现读高几？ 最好记录*年*月）患者暗恋男生被拒后病情 加重，称学校的人在议论她，在外地旅游 时讲不认识的人也在说她，也听到有人在 说自己坏话，将耳机开很大声也能听到他 人在说她坏话。
入院记录（现病史3）
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态（“四防”行为）、睡眠、食欲、大小便、 体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
一般情况（2）
• • • • • • • • • • • 供史人地址 南昌市西湖区心雨花园N栋N单元n户 电话 139000000/1890000000 单位联系人地址 邮编 电话第1次发病 第1次住院 入院日期 2015年09月26日15时37分 门诊诊断：精神分裂症 主诉： 渐起称人议论、行为怪异1年。
首次病程记录1
• 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。
精神科住院病历点评
一般情况（1）
• • • • • • • • • • • • • • • 姓名 梅某 性别 女 年龄 17岁 婚姻 未婚 文化程度 高中文化 宗教信仰 无 民族 汉族 职业 学生 职务 无 籍贯 江西省南昌市（县） 所属单位地址 供史人 范某 系病友之 母亲 对病史 了解 可靠 邮政编码 不详
实验室、特殊检查
• • • • • • • X线：未查 CT：未查 心电图:正常 脑电图:未查 心理测验、量表评定:未查 化验检查:血常规正常 其他:糖化血红蛋白正常。
精神检查
• 一般表现：患者在家属陪同下步入病房。 意识清晰，定向力完整，衣着适时整洁， 貌龄符。入病房后哭闹，劝说后渐安静， 检查及治疗劝说下执行，个人卫生帮助下 料理，大小便未见明显异常，饮食可，睡 眠差。
• 婚姻 - 岁 - 结婚 配偶 • 生育 妊娠 -次 分娩 -次 现有子 名 女 -名 分别为 • 兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好 • 个性特征:外向
家庭史:
• 经济状况:一般 主要经济来源:无 • 家庭结构类型:核心型 • 一家 3 口 成员关系:和睦 • 家庭主要成员情况: • 与父母亲一起居住，家人体健，性格 温和。 • 家系神经、精神病史： • 否认二系三代有神经、精神疾病史者。
• （六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。 • （七）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况。
• （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记 录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应 当写明该机构名称及检查号。 • （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项 时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较 大的诊断。 • （十）书写入院记录的医师签名。
• （*年*月）生活变得懒散，一个星期洗一次 澡，洗澡时间长，常需1小时， （*年*月） 家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊， 诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑” 治疗，但患者未服药，今家属为求进一步 诊治故将其送入我院，门诊拟“精神分裂 症”收入我院。起病来，患者饮食可，睡 眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及 呕吐等情况，有自伤行为，无伤人、毁物、 外走、自杀等行为 。
精神科住院病历质量点评
江西省精神病院精神科
郭中孟 主任医师 2015.10.21
卫生部病历书写基本规范（2010版）
• 第十八条 入院记录的要求及内容。 • （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、病史陈述者。 • （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发 病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
• （四）既往史是指患者过去的健康和疾病 情况。内容包括既往一般健康状况、疾病 史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等。
既往史：
• 脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血 史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 • 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使 用史：无 • 冶游性病史：无 药源性疾病史：无
个人史：
• 第1胎 母孕期于1998年07月27日 “足月” 平产 “-月”早产 • 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 良好 童年不良遭遇 无 • 社会适应（学习、工作人际关系） • 适龄上学，学习成绩可，同学关系一般，高二学 生。 • 月经史 4～6天/20～30天/13岁/2015年09月26 日4～6天/20～30天/13岁4～6天/20～30天/13岁， 经（前）期反应 {-} 绝经 - 年
体格检查
• • • • • • • • • • T 36.6℃ P64次/分 R20次/分 BP109/64 mmHg 发育:正常 营养:良好 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结:未扪及肿大 头部:对称无畸形 颈部 颈软，气管居中 甲状腺:无肿大 胸部：对称无畸形 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 心:律齐,心率64次/分,未 闻及杂音 腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝:未触及 脾:未触及 肾:无叩击痛 肛门外阴:未查 脊柱:呈生理性弯曲。 四肢:无畸形 关节正常 活动自如 神经系统:十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出 眼底:未查