恶性心律失常的治疗PPT课件

正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔
胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的单形室速： • 可首先进行药物治疗 • 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺
考虑应用碱性药物
再次除颤
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关于急诊治疗的目标
治疗的目标 ——终止发作 ——预防发作
终止发作
•
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，
不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
• 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激
恶性室性心律失常的治疗
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• 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的 逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响 民众健康的一个重要因素
• 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相 当一段时间困惑时期
• 随着多项大规模临床试验的结果的公 布，思路 已经逐渐清晰
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室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所 致
• 若病人血流动力学情况不稳定：
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的 原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
• 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速 ——室性心动过速（单形或多形）
无器质性心脏病
LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑 动或(和)心室颤动，等
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恶性室性心律失常
• 类型： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
碘酮和β-阻滞剂 • 利多卡因终止室速相对疗效不好 • 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 • 可以使用电转复
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
多形性室速： • 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者应按室颤处理 • 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 • 伴QT延长的扭转性室速
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关于急诊治疗的目标
预防发作
•
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的
抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立
预防
•
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，
可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采
取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
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恶性室性心律失常
• 病因： 器质性心脏病
冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心 肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜 病，等
• 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差 传，按室上速处理
• 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复 外，只可使用胺碘酮
• 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用 于室上速）
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稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
• 窄QRS心动过速：
——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临 床资料，刺激迷走操作，腺苷
——可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速
——按室上性心律失常治疗
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
• 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管 心电图
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱
——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类）
——异丙肾上腺素（未确定类）
——利多卡因（未确定类）.
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
多形性室速： • 不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗
——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡
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血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
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心功能不好 电转复
胺碘酮
进一步评价和治疗
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
• 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症
• 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速
——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早 搏或无症状的短阵室性心动过速
——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心 动过速或心室颤动
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恶性室性心律失常
• 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括
• 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴 别诊断
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
• 房颤/房扑 ——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受 损，有无WPW，持续是否＞48小时
——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括 立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝
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恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
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初 级 ABCD（ 基 础 CPR和 除 颤 ）
3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复Baidu Nhomakorabea发 室 速 /室 颤
次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）
肾 上 腺 素 1mgiv， 3~5分 重 复 或 加 压 素 40IU iv， 1次
再 次 除 颤 （ 1次 ）