新版护士长手册的书写

沈阳市护理质控中心护士长手册的书写

沈阳市骨科医院护理部主任崔丽静

记录护士长手册的意义

1、保证护理质量的不断提高

2、提高护士长的科学管理能力

3、是护理部考察护士长工作的重要依据

护士长手册书写历史及现状

护士长手册大约从1990年开始使用

现在各级各类医院护士长均使用护士长手册

有些医院使用电脑书写，对护士长手册实行网络化管理

沈阳市护理质控中心制定

新版护士长手册增加的内容

1、护士长手册记录须知及书写标准

2、护士长考核标准

3、护理部、护理单元年培训计划

4、护理质量控制检查记录

5、护理病例讨论

6、护理安全隐患讨论记录

新版护士长手册改动的内容

年工作计划、年培训计划、周工作纪要、业务学习记录、护理技能操作考核成绩、科室护理缺陷登记等

护士长手册记录要求及内容

护理部年工作计划、年培训计划

把护理部下发的表格式的年工作计划和年培训计划粘贴在此2页空白处

科室年工作计划、年培训计划

结合护理部整体工作布署和本科室具体情况制定

表格形式打印粘贴或手写在此栏内

周工作纪要

记录要求：

1、每日记录本日的护理单元工作情况

2、护士长休假，应由代理护士长持续记录

记录内容：

1、是月重点工作的分解，记录内容包括月计划和周日程工作内容

2、可记成护士长工作日记，如会议、培训、检查、考核、比赛

3、记周日程要求的常规性工作可简单，详细内容见后面；若后面没有的应重点记，如科主任查房

4、周日程要求的工作内容，完成、记录的日期可串换，但每周应做的必须完成和记录（原则上按手册需求执行，如有特殊情况，可临时变动）

5、备注中记录本月发生的重要事件，或其他需要记录的内容。如：参加比赛的结果、进设备的日期、价钱等

护理质控检查记录

记录要求：

1、每月记录不少于4次

2、各级各类的护理质控检查后及时记录

记录内容：

1、相当于原手册的每周质控记录

2、包括医院各级质控组织检查活动记录：护理部、科护士长、科室

3、应反映出科室月计划内容，日期应与周工作纪要中的记录日期相吻合

4、项目、日期、检查结果、受检人（护士）、分数一定要写；若存在问

题记录整改措施、复检情况，按护理检查标准扣分；有些项目须写清患

者床号、姓名、检查的具体内容，如：基础护理、重患护理

记录项目名称包括：

病房：病房管理、抢救物品、重患护理、基础护理、护理文件书写、三查七对执行情况、医嘱执行情况、技术操作规程、消毒隔离、

分级护理执行、健康教育、出院指导等

手术室：刷手间管理、手术间管理、手术器械管理、患者访视管理等门急诊：分诊、候诊管理、诊室管理等

业务学习记录

记录要求：

1、每月学习4次。院里如果组织学习，可算作科室的一次学习记在手册业务学习记录上

2、原则上应按职称进行培训。

3、记录学习日期，主讲人姓名，参加学习人员姓名及职称，业务学习的题目或

主要内容。记录只记提纲，不写具体内容，具体内容检查《护士业务学习笔记》

4、科室每位护士都要有相应的《业务学习记录笔记》，内容与此记录相符，内容完整、详细。

记录内容：

按各科室年初制定的培训计划进程组织学习并记录，包括护理学基础

专科护理等内容、法规法律、核心制度、相关护理制度、三基三严、传

染病及消毒隔离、输血知识、复苏培训、突发事件、新毕业、合同护士

培训、进修、轮转护士培训等内容。

护理业务查房记录

记录要求：

1、病区护士长业务查房每月二次，科护士长查房每月二次,护理部业务查房每月一次。

2、包括个案、临床查房，按查房类别不同进行填写

3、临床查房非手术病人只记现有的阳性指标及体征，手术病人可记既往阳性指标及体征。

4、前沿信息每年至少1-2次，如书写记录部分过多，可在本月《护理病历讨论》部分记录，并注明“详见本月《护理病历讨论》”。

记录内容：

检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价

护理行政查房记录

记录要求：

病区护士长业务查房每月二次，科护士长查房每月二次,护理部业务查房每月一次。

记录内容：

病区情况：门窗玻璃，房屋水电，安全保卫，病房管理（库房管理），病区卫生，器械维修，物品的请领与保管（检查院内感染的控制，如无菌包和一次性物品有无过期，医疗废物的处理流程和医院感染监测资料，氧气湿化瓶消毒情况，现场抽查消毒液浓度是否达标等），抢救药品、物品的准备（抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量有无过期、麻醉药品管理等）等。

护士方面：护士仪表着装、精神面貌，劳动纪律，护理人员排班是否科学合理，服务态度，规章制度执行情况，专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；各级护士职责履行情况等。输液卡填写是否规范及时

病人情况：病房秩序，病人意见，病人住院须知掌握情况，病人住院制度执行情况等。

护理部的月工作重点科工作重点及科室工作薄弱点

护理病历讨论

记录要求：

1、每月组织一次讨论。

2、病历分为：疑难危重病历、死亡病历、新技术应用病历

记录内容：

1、此病例的病情发展变化

2、护理措施存在的问题

3、护理工作中应吸取的教训

4、分析死亡原因

5、新技术应用中注意的问题

6、护理记录中存在的问题

月护理安全隐患讨论记录

记录要求：

每月记录一次

鉴别隐患的类别：制度、操作环节、人为因素、后勤保障及其它

记录内容：

此表记录的是没有后果、未发生差错的内容，每月至少召开一次查找护理隐患的护士会议讨论,制定防患措施，讨论要有针对性，改进措施要具体、可行。

季度护理工作总结：

计划中的工作内容总结可在《季度工作目标展示表》中体现