约束带使用告知书

钟祥市中医院

保护性约束知情同意书

床号___姓名______ 性别___年龄_____住院号_______疾病诊断__________

目的：1. 防止患者自行拔除重要的管道(如：气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他)。

2. 限制不合作患者肢体或身体活动，防止自伤或伤人，确保患者安全及

各项治疗护理措施顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：

1. 约束部位组织缺血产生张力性水泡。

2. 约束部位循环不良。

3. 约束部位皮肤损伤。

4. 约束部位皮下出血（瘀斑）。

5.使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息。

患者亲属及其关系人意见：

〼我们已经清楚该项护理措施的必要性和可能发生的后果。

〼本人同意对实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

家属签名：

护士签名：

年月日