脑梗死急性期的个案护理

脑梗塞的个案护理
一、引言
脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(CE)占本病的15％～20％。

此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。

起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。

脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。

有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。

脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。

二、一般资料
患者：lijingqi，男，65岁，主因“头晕10天，伴口角歪斜3天”于2014年7月10日10:05以“脑梗死急性期”收入院，入院时血压:150/80mmHg。

现患者头晕，无视物旋转，口角歪斜，口角流涎，双下肢无力，无饮水呛咳，无吞咽困难，无胸闷憋气，纳食可，眠可，二便调。

既往高血压病史10年，最高血压220/110mmHg，现口服替米沙坦、苯磺酸氨氯地平，血压控制尚可。

入院后遵医嘱给予患者针灸科二级护理，低盐低脂饮食，输液及口服药物治疗。

三、护理诊断
1、躯体活动障碍与疾病偏瘫及平衡能力降低有关
2、生活自理能力下降与偏瘫，肢体乏力有关
3、知识缺乏缺乏疾病防治的有关知识
4、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关
5、语言沟通障碍与患者吐词不清有关
6、潜在并发症：脑疝与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关
四、护理计划
1、患者能够适应生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活得到满足，情绪稳定，舒适感增强
2、能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给，语言表达能力，躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复正常
3、能描述可能导致受伤的原因并采取积极应对措施，不发生受伤，误吸，压疮
五、护理措施
1、躯体活动障碍与平衡能力降低有关
预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。

1）、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。

2）、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。

3）、定时翻身排背，防止压疮。

4）、做好患者的心理护理及时了解患者的心理状况，积极主动关心患者。

●评价：患者能无需他人帮助在床上活动
2、生活自理能力下降与偏瘫，肢体乏力有关
预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。

1）、将患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者随时取用。

2）、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。

3）、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。

4）、教患者如何使用床头铃，及时了解患者所需及帮助解决。

5）、指导家属定时协助患者排便。

6）、鼓励患者用健侧手进食，消除患者依赖心理。

7）、恢复期加强肢体功能锻炼。

●评价：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃饭。

3、知识缺乏缺乏疾病防护的相关知识
预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。

1）、讲解疾病过程及发生表现。

2）、告之治疗方案及用药的必要性。

遵医嘱按时给患者规则服药。

3）、指导患者保持良好的生活规律。

4)、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。

5)、保持大便通畅，避免用力排便
6)、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。

●评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。

4、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关
预期目标：患者无受伤
1)、加强对患者的看护，加护床头栏。

2)、在床头挂醒目标识予以提醒，防止患者坠床。

3)、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。

4)、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。

5)、做好心理护理，保持患者情绪稳定。

●评价：患者无受伤。

5、语言沟通障碍与患者吐词不清有关
预期目标：患者恢复正常的语言表达能力
1）、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”“歌”等，反复练习坚持不懈。

2）、配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，以利于促进语言功能的改善和恢复。

●评价：患者的吐词不清较前有所改善
6、潜在并发症：脑疝与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关
预期目标：无脑疝发生
1）、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。

2）、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便
3）、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜
4）、控制摄入量，输液不宜太快
5）、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。

评价：目前无脑疝发生。

六、体会
此次的个案护理，可以说是把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗死患者进行从入院至出院的整个护理过程，其中不仅包括对患者的生理护理，而且还从心理和社会支持系统等各个方面对患者进行整体护理，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助。

参考文献
梁晓坤. 临床护理学. 营养/排泄.北京:中国协和医科大学出版社,2002
缪鸿石. 康复医学理论与实践.上海:上海科学技术出版社,2000
王维治. 神经病学.第五版.北京人民卫生出版社,2005
杨莘. 神经病学护理学.北京人民卫生出版社,2005。