门静脉高压症病人的护理
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• 早期为经内镜注射硬化剂止血 • 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套
扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。 • 优点:
– 创伤小；可重复治疗； – 适用于各肝功能分级病人
内镜治疗
手术治疗
• 手术适应证:
食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水 外科手术目的: 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进。
• 内科治疗 • 腹水颈内静脉转流术 • 肝移植
食管静脉破裂出血 病史于病理学检查 实验室检查
内镜
结扎或硬化 出血控制 Child A，B 选择性手术 继续内镜治疗 曲张静脉根治 Child C 肝移植 出血未控制 药物（加压素） 出血控制 出血未控制 急诊手术
2014年8月20日
40
护理评估
• 1、术前评估 健康史和相关因素、
直肠下端、肛管交通支：
痔静脉扩张 便血
前腹壁交通支: 海蛇头 腹膜后交通支
二、病因 • 1、肝前型门静脉高压症
门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻.
• 2、肝内型门静脉高压症 • 3、肝后型门静脉高压症
发生于主要肝静脉流出道的阻塞.
肝内型门静脉高压症
• 窦前型
血吸虫病肝硬化
门奇断流术
贲门周围血管离断术：
• 脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管
支)、胃后静脉及左膈下静脉。
• 优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门
静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
• 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～
40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
门奇断流术
腹水的治疗
健康教育
• 饮食:高热量、高维生素，限水、
限盐、限蛋白，免硬、免烟酒。 • 适量运动 • 避免腹内压增高 • 保持心情舒畅 • 自我保护 • 定时复诊
3.2 保护肝功能，预防肝性脑 病
• ① ② ③ • •
急性出血 纠正休克，吸氧、保肝； 减少肠道内氨的产生和吸收； 减少肠道菌群。 择期手术前 注意休息，改善营养，保护肝功，肠道准 备。 术后 病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清 洁肠道。
3.3 预防和控制感染
• 术前
补充营养，提高抗病能力。 • 术后 保持引流通畅，预防腹腔感染； 防止肺部感染。
治疗
治疗原则：
基本治疗 — 内科治疗 主要治疗内容
重点和难点 曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水
肝移植 — 最彻底
食管胃底曲张静脉破裂出血的处理
• （1）非手术治疗
原则:急性上消化道出血病人;有黄疸、腹 水、ChildC级发生大出血者。
① ② ③ ④ ⑤
补充血容量 应用止血和保肝药物 三腔二囊管压迫止血 硬化剂注射治疗 经颈静脉肝内门体分流术
三腔二囊管压迫止血
• 三腔二囊： • 1、通食管气囊，注水100~150ml; • 2、通胃气囊，注水 150~200ml; • 3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。 • 牵引重量约为0.5kg.
气囊压迫止血
通食道囊
100～150ml
通胃囊
0.25～0.5kg
150～200ml
Sengstaken – Blakemore三腔管
门静脉高压症病人的护理
概念
• 指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统
压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食 管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水 等病征的疾病。 • 门静脉压力正常值：1.27~2.35KPa(13~24cmH2O) • 门静脉高压症:2.94~4.90KPa(30~50cmH2O)
护理措施
• 1、减轻恐惧，稳定情绪； • 2、控制出血，维持体液平衡； • 3、并发症的预防和护理； • 4、控制或减少腹水的形成； • 5、提供预防上消化道出血的知识
3.并发症的预防和护理
• 3.1 预防和控制出血
• 术前：术前少量间断输血，补充维生
素及凝血因子，以防术中和术后出血； • 术后：观察生命征，注意引流管和消 化道出血情况。
• 窦型及窦后型
肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化
三、门脉高压症病理生理(肝炎后肝硬化)
1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻
门静脉压↑
2.肝小叶汇管区的肝A与门V 吻合支开放 门静脉压↑
门脉高压症病理生理(血吸虫病肝硬化)
• 血吸虫虫卵阻塞门静脉肝内小分支,使管
腔变窄、周围发生肉芽肿性反应，血流 受阻，门静脉压力增高。
一、解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
解剖
门静wenku.baidu.com与腔静脉之间的交通支
— 胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。
— 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。
— 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。 — 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与 下腔静脉支吻合。
解剖
病理改变
食管下段、胃底交通支：
消化不良、上消化道出血
晚期肝硬化的MRI显示
门静脉高压症病理变化
• 1、脾大
三系细胞减少
• 2、静脉交通支扩张 • 3、腹水
四、临床表现
1、 脾肿大及脾功能亢进
脾大 三系细胞减少
2、呕血和黑便
• 食管胃底静脉破裂出血，出血部位多在食管 • • • •
下1/3和胃底； 门脉高压最凶险并发症－30%～40%肝硬化 患者因此死亡。 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏 死，极易诱发肝性脑病。 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。
注意下列事项 • 三腔管放置不超过48小时；如出血停止，可先排空 食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引24小 时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml后拔管； • 主要合并症： 误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和 食管囊张力过大造成食管破裂。
内镜治疗
胃底静脉曲张
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
3、腹水：腹胀、食欲↓ 4、其它：胃肠道功能障碍、黄疸、贫
血，肝掌、蜘蛛痣，水肿等。
3.腹水形成
腹壁静脉曲张
蜘
蛛
痣
肝
掌
并 发 症
肝功衰竭 消化道出血
肝癌
感染等
五、辅助检查
• 实验室检查 • 影像学检查 • 内镜检查 • 静脉压力测定
诊断及鉴别诊断
3.4 预防和处理静脉栓塞
• 注意监测血小板，预防应用抗凝剂
4.控制或减少腹水的形成
• 4.1 注意休息和营养 • 4.2限制液体和钠摄入 • 4.3测腹围和体重 • 4.4适当使用利尿剂.
护理评价
• 1、情绪是否稳定,是否配合治疗; • 2、体液平衡是否维持平衡; • 3、有无并发症发生 • 4、腹水程度有无减轻 • 5、病人对病情的了解
•
术式
①门体分流术 a) 非选择性分流术 b) 选择性分流术:远端脾肾静脉分流术,是选择性地引流脾 胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术 ②断流术:通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的.最有 效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术; ③分流加断流的联合术式：既能保持一定的门静脉压力及门 静脉向肝血流,又能疏通门静脉系统的高血流状态,是一 种较理想的治疗门脉高压症的手术方式. ④肝移植：终末期肝硬化门脉高压症
发病情况、身体状况及心理和社会 支持状况。 • 2、术后评估 有无发生出血、肝性 脑病、感染和静脉血栓。
护理诊断
• 1、恐惧 • 2、体液不足 • 3、潜在并发症 • 4、体液过多 • 5、知识缺乏
预期目标
• 1、减轻恐惧程度 • 2、补充血容量 • 3、无并发症发生 • 4、体液平衡得到维持 • 5、病人对病情的了解
Child-Pugh分级(A级总分5~6分,B级总分
7~9分,C级总分10分以上) 项目
血清胆红素（mmol/L） 血清白蛋白 (g/L) 凝血酶原延长时间 (s) 腹水 肝性脑病
异常程度得分(Child-Pugh分级) 1 2 3
＜34.2 ≥35 1~3 无 无 34.2~51.3 28~35 4~6 少量,易控制 轻度 ＞51.3 ≤28 ＞6 大量,不易控制 中度
扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。 • 优点:
– 创伤小；可重复治疗； – 适用于各肝功能分级病人
内镜治疗
手术治疗
• 手术适应证:
食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水 外科手术目的: 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进。
• 内科治疗 • 腹水颈内静脉转流术 • 肝移植
食管静脉破裂出血 病史于病理学检查 实验室检查
内镜
结扎或硬化 出血控制 Child A，B 选择性手术 继续内镜治疗 曲张静脉根治 Child C 肝移植 出血未控制 药物（加压素） 出血控制 出血未控制 急诊手术
2014年8月20日
40
护理评估
• 1、术前评估 健康史和相关因素、
直肠下端、肛管交通支：
痔静脉扩张 便血
前腹壁交通支: 海蛇头 腹膜后交通支
二、病因 • 1、肝前型门静脉高压症
门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻.
• 2、肝内型门静脉高压症 • 3、肝后型门静脉高压症
发生于主要肝静脉流出道的阻塞.
肝内型门静脉高压症
• 窦前型
血吸虫病肝硬化
门奇断流术
贲门周围血管离断术：
• 脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管
支)、胃后静脉及左膈下静脉。
• 优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门
静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
• 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～
40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
门奇断流术
腹水的治疗
健康教育
• 饮食:高热量、高维生素，限水、
限盐、限蛋白，免硬、免烟酒。 • 适量运动 • 避免腹内压增高 • 保持心情舒畅 • 自我保护 • 定时复诊
3.2 保护肝功能，预防肝性脑 病
• ① ② ③ • •
急性出血 纠正休克，吸氧、保肝； 减少肠道内氨的产生和吸收； 减少肠道菌群。 择期手术前 注意休息，改善营养，保护肝功，肠道准 备。 术后 病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清 洁肠道。
3.3 预防和控制感染
• 术前
补充营养，提高抗病能力。 • 术后 保持引流通畅，预防腹腔感染； 防止肺部感染。
治疗
治疗原则：
基本治疗 — 内科治疗 主要治疗内容
重点和难点 曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水
肝移植 — 最彻底
食管胃底曲张静脉破裂出血的处理
• （1）非手术治疗
原则:急性上消化道出血病人;有黄疸、腹 水、ChildC级发生大出血者。
① ② ③ ④ ⑤
补充血容量 应用止血和保肝药物 三腔二囊管压迫止血 硬化剂注射治疗 经颈静脉肝内门体分流术
三腔二囊管压迫止血
• 三腔二囊： • 1、通食管气囊，注水100~150ml; • 2、通胃气囊，注水 150~200ml; • 3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。 • 牵引重量约为0.5kg.
气囊压迫止血
通食道囊
100～150ml
通胃囊
0.25～0.5kg
150～200ml
Sengstaken – Blakemore三腔管
门静脉高压症病人的护理
概念
• 指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统
压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食 管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水 等病征的疾病。 • 门静脉压力正常值：1.27~2.35KPa(13~24cmH2O) • 门静脉高压症:2.94~4.90KPa(30~50cmH2O)
护理措施
• 1、减轻恐惧，稳定情绪； • 2、控制出血，维持体液平衡； • 3、并发症的预防和护理； • 4、控制或减少腹水的形成； • 5、提供预防上消化道出血的知识
3.并发症的预防和护理
• 3.1 预防和控制出血
• 术前：术前少量间断输血，补充维生
素及凝血因子，以防术中和术后出血； • 术后：观察生命征，注意引流管和消 化道出血情况。
• 窦型及窦后型
肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化
三、门脉高压症病理生理(肝炎后肝硬化)
1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻
门静脉压↑
2.肝小叶汇管区的肝A与门V 吻合支开放 门静脉压↑
门脉高压症病理生理(血吸虫病肝硬化)
• 血吸虫虫卵阻塞门静脉肝内小分支,使管
腔变窄、周围发生肉芽肿性反应，血流 受阻，门静脉压力增高。
一、解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
解剖
门静wenku.baidu.com与腔静脉之间的交通支
— 胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。
— 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。
— 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。 — 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与 下腔静脉支吻合。
解剖
病理改变
食管下段、胃底交通支：
消化不良、上消化道出血
晚期肝硬化的MRI显示
门静脉高压症病理变化
• 1、脾大
三系细胞减少
• 2、静脉交通支扩张 • 3、腹水
四、临床表现
1、 脾肿大及脾功能亢进
脾大 三系细胞减少
2、呕血和黑便
• 食管胃底静脉破裂出血，出血部位多在食管 • • • •
下1/3和胃底； 门脉高压最凶险并发症－30%～40%肝硬化 患者因此死亡。 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏 死，极易诱发肝性脑病。 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。
注意下列事项 • 三腔管放置不超过48小时；如出血停止，可先排空 食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引24小 时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml后拔管； • 主要合并症： 误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和 食管囊张力过大造成食管破裂。
内镜治疗
胃底静脉曲张
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
3、腹水：腹胀、食欲↓ 4、其它：胃肠道功能障碍、黄疸、贫
血，肝掌、蜘蛛痣，水肿等。
3.腹水形成
腹壁静脉曲张
蜘
蛛
痣
肝
掌
并 发 症
肝功衰竭 消化道出血
肝癌
感染等
五、辅助检查
• 实验室检查 • 影像学检查 • 内镜检查 • 静脉压力测定
诊断及鉴别诊断
3.4 预防和处理静脉栓塞
• 注意监测血小板，预防应用抗凝剂
4.控制或减少腹水的形成
• 4.1 注意休息和营养 • 4.2限制液体和钠摄入 • 4.3测腹围和体重 • 4.4适当使用利尿剂.
护理评价
• 1、情绪是否稳定,是否配合治疗; • 2、体液平衡是否维持平衡; • 3、有无并发症发生 • 4、腹水程度有无减轻 • 5、病人对病情的了解
•
术式
①门体分流术 a) 非选择性分流术 b) 选择性分流术:远端脾肾静脉分流术,是选择性地引流脾 胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术 ②断流术:通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的.最有 效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术; ③分流加断流的联合术式：既能保持一定的门静脉压力及门 静脉向肝血流,又能疏通门静脉系统的高血流状态,是一 种较理想的治疗门脉高压症的手术方式. ④肝移植：终末期肝硬化门脉高压症
发病情况、身体状况及心理和社会 支持状况。 • 2、术后评估 有无发生出血、肝性 脑病、感染和静脉血栓。
护理诊断
• 1、恐惧 • 2、体液不足 • 3、潜在并发症 • 4、体液过多 • 5、知识缺乏
预期目标
• 1、减轻恐惧程度 • 2、补充血容量 • 3、无并发症发生 • 4、体液平衡得到维持 • 5、病人对病情的了解
Child-Pugh分级(A级总分5~6分,B级总分
7~9分,C级总分10分以上) 项目
血清胆红素（mmol/L） 血清白蛋白 (g/L) 凝血酶原延长时间 (s) 腹水 肝性脑病
异常程度得分(Child-Pugh分级) 1 2 3
＜34.2 ≥35 1~3 无 无 34.2~51.3 28~35 4~6 少量,易控制 轻度 ＞51.3 ≤28 ＞6 大量,不易控制 中度