血液透析患者营养管理

透析阶段
透析-协助排毒 每次透析，随透析液丢失部分
氨基酸（约10～30克） 应当增加蛋白摄入，维持氮平
衡，避免营养不良
优化蛋白饮食
优化蛋白
适量、个体化蛋 白摄入 充分热量摄入
补充酮酸&其他微 量元素
优质蛋白占6070%
0.8-1.2克/公斤 体重/天
30-35千卡/公斤 体重/天
酮酸1片/5公斤 体重/天
饮食原则： 1、充足的优质蛋白质 2、补充足够的热量 3、限制钠的摄入 4、限制钾摄入 5、限制磷摄入 6、限制水摄入 7、适量的脂肪、维生素及微量元素
为何要摄入充足的蛋白质？
低 蛋白饮食
进入透析
高 蛋白饮食
非透析阶段
肾衰-毒素排不出 低蛋白饮食降低代谢废物
（尿素、肌酐等） 减轻肾脏负担，延缓肾病进展
透析患者中营养不良极为常见
大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高
血液透析
腹膜透析
20-60％
18-56％
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
补充足够的热量
能量摄入：
能量来源：
成年人：保证30-35千卡/公斤体重/日 儿童：高于35千卡/公斤体重/日 60岁以上老人：30千卡/公斤体重/日 肥胖者：减少能量摄入
60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 10%来自蛋白质
限制钠的摄入
进盐过多
水摄入过量
钠水潴留
限盐 3-5克/天
透析患者营养不良的危害
死亡率增加？
营养不良是血液透析患者重要的
危险因素 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相 关 当血清白蛋白浓度由40g/L降至35g/L时，死亡 率增加一倍 当其浓度继续降至30-35g/L时，相对死亡风险 会增加五倍
营养不良增加死亡率
Bilbrey为期14个月的研究表明
营养物质摄入减低
尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因
高分解代谢
相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调
透析过程中营养物质丢失
氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖
NKF K/DOQI 2000
营养不良
营养治疗的误区
过分限制蛋白质， 带来营养不良
滥用静脉氨基酸， 带来严重副作用
血液透析患者营养不良发生率
国外报道： Scbulman:12%～40% Kopple:轻、中度占有量33%，重度达到8% Cianciaruso:65岁以上患者高达51%
国内报道： 56例患者平均透析14.5个月营养不良的发生率53.6%，轻 、中度占39.3%，重度达到14.3%
重度营养不良组
死亡率23.8%
中、轻度营养不良组
14.3%
无营养不良组
10.9%
透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关
由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率提高1倍
继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险增至5倍
透析患者发生营养不良的原因
多种原因导致透析患者营养不良
透析患者营养不良的危害
• 约30%-50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良 • 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关 • 营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子 • 心衰、心梗等透析并发症增多 • 肾功能恶化加速，死亡率明显增高 • 生活质量明显下降
Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28
营养状态的评价 2000年KDOQI的营养指南—综合性营养评估
上臂中部 肌肉周径
肱三头肌 皮褶厚度
SGA
综合性营养 评估
饮食蛋白 质摄入
血清白蛋白 前白蛋白
透析患者营养不良的防治
改善透析患者营养状况的措施
充分透析
心理支持
纠正贫血
Βιβλιοθήκη Baidu
营养治疗
开始透析了，应该怎么吃？
维持性血液透析患者的营养需求及饮食原则
对热卡的摄入量重 视不够
透析患者营养状态的评价
评估透析患者营养不良的主要指标
主观综合性评价
（SGA）
1、病史 ⑴体重变化： 近6个月， 近2 周 ⑵饮食变化：有无饮食限制， 持续时间 ， 进食种类 ⑶消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间 2、体格检查 ⑴皮下脂肪丢失 ⑵肌肉萎缩
其他指标：
血液透析患者营养管理
主要内容
1 透析患者营养不良及其危害 2 透析患者发生营养不良的原因 3 透析患者营养状态的评价 4 透析患者营养不良的防治
透析患者营养不良及其危害
透析患者营养不良
大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中 度到重度营养不良
同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关
提高优质蛋白质的比例
优质蛋白质（60%～70%）
非优质蛋白质(30%～40%)
动物性蛋白质=优质蛋白质
容易被人体消化、吸收 被人体吸收后利用率高 含必需氨基酸丰富
植物性蛋白质大多是非优质蛋白质
含非必须氨基酸， 人体的利用率低
膳食的选择及制备——蛋白质
可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类
也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质 蛋白质）。 含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、 芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等 进食量减少时，可适当增加一些食糖或花生油以增加热能， 满足身体基本需要
适量、个性的蛋白质摄入0.8-1.2克/公斤体重/天
不必每天遵循固定的蛋白摄入量，适合即可，透析当日可适当增加蛋白摄入
血清白蛋白 前白蛋白 肌酐及其指数 血清胆固醇 与尿素氮出现率相 当的蛋白质水平 （PNA） 蛋白分解率（PCR ） 去脂肪去水肿体重
客观指标：
1.KT/V<1.0g 2.PCR<1.0g(kg.d) 3.TACurea<17.85 mmol/L(50mg/dl) 4.IGF-1<300ug/L 5.BUN、Cr、K异常低 值 6.血清清蛋白<40g/L 7.血清胆固醇 <3.9mmol/L 8.血清转铁蛋白 <0.2g/L 9.血清前蛋白 <0.3g/L 10.免疫方面检查