真菌感染的诊断

抗真菌药
拉夫康唑 Ravuconazole
嘧啶类
胞嘧啶 氟胞嘧啶 Flucytosine
丙烯胺类
特比萘芬 Terbinafine
棘白菌素类
卡泊芬净 Cancidas（Caspofungin）
FK436
Micafungin
大医一院中心ICU 万献A尧nidulafungin35 2020/6/6
各种药物的抗真菌谱比较
大医一院中心ICU 万献尧
39 2020/6/6
二性霉素-B及其含脂复合制剂
适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、 毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等
常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等 局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差 推荐用于经验治疗及早期抢先治疗
2~3个月。维持血清总IgE降低35%以上 吸入激素无效 抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退
大医一院中心ICU 万献尧
44 2020/6/6
肺曲霉菌病
常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性
少见类型:曲霉菌气管支气管炎、Baidu Nhomakorabea性坏死性肺曲霉 菌病(CNPA)
*CNPA:✓曲霉菌球伴肺实质广泛病变 ✓见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是 免疫抑制 ✓与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差
常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶 增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常 、代谢异常
局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具 抗菌活性
推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅 内感染)时首选
大医一院中心ICU 万献尧
37 2020/6/6
三唑类抗真菌药物
伊曲康唑 适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)
大医一院中心ICU 万献尧
40 2020/6/6
棘球白素类
卡泊芬净 适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病 常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常 局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效
大医一院中心ICU 万献尧
41 2020/6/6
手术治疗在真菌感染中的应用
确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又 与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗
神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪
精神变化 脑脊膜刺激
大医一院中心ICU 万献尧
7 2020/6/6
放射诊断
大医一院中心ICU 万献尧
8 2020/6/6
侵袭性肺曲霉病的CT表现
光晕征（halo sign）
大医一院中心ICU 万献尧
9 2020/6/6
肺部CT表现的演变
图1
图2
图3
d0
d3
d10
大医一院C中ai心lloICt Uet a万l.献J 尧Clin Onc1o0l 2001; 19:253-9
2020/6/6
What is Halo Sign?
CT表现
实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光 晕”
病理特点
严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血
本质
曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变
大医一院中心ICU 万献尧 J Cl1in1Oncol 1997; 15: 139 2020/6/6
侵袭性肺曲霉病的病理表现
光晕征（halo sign）
急性出血 凝固性坏死
大医一院中心ICU 万献尧
12 2020/6/6
侵袭性肺曲霉病的CT表现
新月形气影（air crescent sign）
真菌
白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉
AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF
大医一院中心ICU 万献尧
36 2020/6/6
三唑类抗真菌药物
氟康唑
适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病
大医一院中心ICU 万献尧
13 2020/6/6
曲霉菌肺病CT影像的动态演变
d0
Halo
96%
新月征
0
曲霉菌病变 11
(体积mm3)
d3 68%
8％ 37
d7 22% 28％ 47
d14 19% 63% 34
大医一院中心ICU 万献尧 J Cl1in4Oncol 2001; 19: 253 2020/6/6
5 血中发现致病菌
5
中央导管
5 血培养: 4次中至少2次阳性
5
入住ICU （≥4d）
5 血培养: 4次中1~2次阳性
3
合理抗生素治疗4d后T＞38℃
5 WBC＞10×109
3
血液系统恶性肿瘤
5 血培养多次阳性（ ≥2d ）
3
低血压
3 尿培养阳性
1
糖尿病
3 被污染的血培养阳性
1
留置导尿 机械通气（＞2d） TPN 中性粒细胞减少（＜1×109） 多次入住ICU
分类
中文名
代表性药物 外文名
抗真菌 抗生素
多烯类
二性霉素 B Amphotericin B 及 及衍生物 ABLC、ABCD、L-AmB
第一代 咪康唑 咪唑类
第二代 酮康唑
Miconazole ketoconazole
合成
氟康唑
唑类
第三代
伊曲康唑
(吡咯类)
三唑类
伏立康唑
新一代 普沙康唑
Fluconazole itraconazole Voriconazole Posaconazole
治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球:手术
大医一院中心ICU 万献尧
大医一院中心ICU 万献尧
6 2020/6/6
侵袭性真菌感染的次要临床表现
下呼吸道感染
咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到标准的任何新的浸润
次要 ≥2
鼻窦感染
鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔
临床表现
中枢神经系统感染
脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常
实验室诊断
血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外)
真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、 胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性
大医一院中心ICU 万献尧
15 2020/6/6
活检组织
除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特 异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌
3 痰中发现真菌寄植
1
3
3 *5分危险性最大, 1分危险性最小
3
3
实体瘤
3
创伤
3
周围静脉插管
1
大医一院中心ICU 万献尧
23 2020/6/6
医疗行为 立即治疗干预 加强监测 维持和监护
干预阈值
ICU ≥40 30~39 ＜30
非ICU ＞25 15~25 ＜15
大医一院中心ICU 万献尧
24 2020/6/6
念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝
接合菌的菌丝相连 活检组织不同染色法选择
大医一院中心ICU 万献尧
16 2020/6/6
血清学检测
检查抗原抗体
常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验 、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验
真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法
大医一院中心ICU 万献尧
PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析
大医一院中心ICU 万献尧
18 2020/6/6
国内资料肺部真菌感染诊断标准
在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体 征、白细胞增加
X线出现不能解释的片状或团块状阴影 影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中
病情恶化,用一般细菌感染不能解释 痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提
治疗分期
大医一院中心ICU 万献尧
25 2020/6/6
治疗的4个阶段-1
高危但无明确证据及症状
大医一院中心ICU 万献尧
26 2020/6/6
治疗的4个阶段-2
高危，有症状但没有诊断依据
大医一院中心ICU 万献尧
27 2020/6/6
治疗的4个阶段-3
高危并有一些证据
大医一院中心ICU 万献尧
治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌 药物有效控制需较长时间)
有效药物的选择不当
大医一院中心ICU 万献尧
32 2020/6/6
常见抗真菌药物的临床应用
大医一院中心ICU 万献尧
33 2020/6/6
大医一院中心ICU 万献尧
34 2020/6/6
抗 抗深部真菌药按化学结构可作以下分类: 真菌药物的化学分类
括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表 现) ➢ 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染
大医一院中心ICU 万献尧
3 2020/6/6
临床诊断病例 ➢ 具有真菌感染的易患因素
➢ 具有真菌感染的主要临床表现或影像学 表现
大医一院中心ICU 万献尧
4 2020/6/6
拟诊病例 ➢具有真菌感染的易患因素 ➢具有真菌感染的临床表现,持续发热
真菌感染的诊断
大医一院中心ICU 万献尧
1 2020/6/6
诊断侵袭性真菌感染的条件
宿主 因素
+ 临床 表现
+ + 组织学 检查
真菌学 检查
Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14
大医一院中心ICU 万献尧
2 2020/6/6
分层诊断及标准
确诊病例 ➢ 具有真菌感染的易患因素 ➢ 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包
高可靠性,多次痰培养为同一种真菌 血、尿、便培养为相同真菌
大医一院中心ICU 万献尧
19 2020/6/6
肺部真菌感染临床诊断标准
存在真菌感染的危险因素 发热、咳痰、肺部啰音 鹅口疮 肺部浸润影 抗菌药物治疗无效
大医一院中心ICU 万献尧
20 2020/6/6
拟诊真菌感染
具备下列其中一项者 血培养阳性1次 锁穿管尖培养阳性1次 同一部位的标本涂片菌丝阳性2次 同一部位标本真菌培养阳性2次 同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性
、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病 常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰 局限:对毛霉菌无效 推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌
病早期治疗药
大医一院中心ICU 万献尧
38 2020/6/6
三唑类抗真菌药物
伏立康唑 适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、
足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染 常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍 局限:毛霉菌无效 推荐用于经验性治疗
1次 2个部位培养出同一真菌
大医一院中心ICU 万献尧
21 2020/6/6
肺部真菌感染的治疗
大医一院中心ICU 万献尧
22 2020/6/6
美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统
临床危险因素
计分
实验室危险因素
计分
广谱抗生素治疗（≥4d）
5 血培养阳性（＜48h）
5
胃肠道手术
周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶 依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免 疫抑制时真菌被再度激活
大医一院中心ICU 万献尧
42 2020/6/6
常见肺部真菌感染的治疗
大医一院中心ICU 万献尧
43 2020/6/6
ABPA的治疗
强的松0.5mg·kg—1·d－1,两周后改为qod,疗程
氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用 ，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变 化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增 加
念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显 降低
曲霉病的发病率在飞速升高
大医一院中心ICU 万献尧
31 2020/6/6
真菌感染治疗失败的主要原因
诊断困难(临床表现复杂、诊断手 段滞后)
28 2020/6/6
治疗的4个阶段-4
有确凿的真菌学证据
大医一院中心ICU 万献尧
29 2020/6/6
疗效判定标准
临床症状及体征明显减轻或消失(包括 体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)
影像学异常减轻或消失 真菌检测阳性者转阴
大医一院中心ICU 万献尧
30 2020/6/6
当前IFI的治疗面临全新挑战
17 2020/6/6
其他检测方法
血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的 重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感 染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果
PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行扩 增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅 含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前除白 色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针
经广谱抗菌药物治疗无效
大医一院中心ICU 万献尧
5 2020/6/6
侵袭性真菌感染的主要临床表现
主要 ≥1 下呼吸道感染
光晕征 新月型空气透亮征
慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼样损伤
鼻窦感染
放射学依据
中枢神经系统感染 放射学依据
临床表现
播散性真菌感染
不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎