ARDS 镇静镇痛

呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 双侧致密影 N/A 双侧致密影 N/A 至少3个象限致密 影
VECORR（>10L/min) 或静态顺应性＜ 40ml/cmH2O
PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg）
ARDS死亡率
80
60
死亡率 (%)
欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会 （德国柏林，2011年10月5日）
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内
胸部影像 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 学a 节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰 竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估 (例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。
ARDS的镇静镇痛
ARDS-名称及由来
1967年Ashbaugh等首先描述
“成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults)
1971年Petty等正式命名为综合征
“成人呼吸窘迫综合征” (Adult Respiratory Distress syndrome)
人机不同步的影响
改善人机同步性可能具有重要意义
镇静镇痛改善ARDS氧合
镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧 合
呼气末正压或潮气量分布更加均匀
使下垂部位的肺泡塌陷有所改善
改善V/Q比值
降低平均气道压，减轻肺损伤。
镇静镇痛降低ARDS跨肺压
呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关
VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ARDS患者死亡的重要原因之一
急性 急性
≤300 ≤200
双侧浸润 双侧浸润
＜18＊ ＜18＊
颇多质疑： 急性起病确切时间？
＊或无左房高压的临床证据
作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWP可靠性和实用性？ ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
中国ICU的镇静现状
镇静计划
系统镇静 连续镇静 间断镇静 无镇静 合 计
总例数(%)
24(10.3) 73(31.2) 27(11.5) 110(47.0) 234(100)
MV例数(%)
24(14.7) 58(35.6) 20(12.3) 61(37.4) 163(100)
镇静镇痛对ARDS的肺保护作用
程序化镇静的实施
镇痛镇静计划和目标
镇痛镇静监测与评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
ICU内常用的镇静药物
苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定
Baidu Nhomakorabea
丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性 α 受体激动剂
右美托咪定
200ug/2ml
34.2%
噪音
医护操作
(翻身、胸部物理治疗、 吸痰、穿刺或置管、内 窥镜检查、大换药等)
25.2% 没有哪个地方比ICU更恐怖了！
65.8%
74.8%
不能忍受
能忍受
不能耐受
能耐受
镇静的必要性
推荐意见：所有的危重病患者都有权
利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)
中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).
有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或) 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧 浓度（FiO2）≤300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS时 PaO2/FiO2≤200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影
PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水 肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
镇静镇痛改善人机同步性
人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生 率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼 吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、 人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关 性肺损伤。
人机不同步
无效触发
双触发
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
严重影响机械通气ARDS患者的预后
ARDS肺保护性策略：
限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤
使肺泡扩张的压力是跨肺压
促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力
气道内压力
胸膜腔内压力
镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤
镇静剂可以抑制呼吸
减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。
跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。
40 20 0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
年
Milberg JAMA 1995; 273:306
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
改善ARDS预后的治疗
小潮气量保护性通气策略
肌松剂在ARDS中的应用
小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
ARDS
轻度 发病时间 低氧血症 肺水肿原因 影像学异常 其他生理紊 乱 中度 重度
已知的临床侵害后1周内发生/或加重呼吸症状
PEEP或CPAP≥5 cmH2O PaO2/FiO2 201-300 PEEP或CPAP≥5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤200 PEEP或CPAP≥10 cmH2O PaO2/FiO2 ≤100
减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从
而减轻萎陷伤
镇静镇痛降低气道阻力
镇静镇痛抗炎效应
ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 Propofol has anti-inflammatory effects
Propofol has anti-inflammatory effects
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划 和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂 用量。
程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应
镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧
呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现
☺平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得35% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50% 以上
增加心脏做功，心肌氧耗明显增加
必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害
1992年美欧共识会议（AECC） 重新定义和命名 改称:急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress syndrome) 首次提出急性肺损伤的概念（ALI）
AECC定义与标准（1992）
起病 PaO2/FiO2 胸片 PAWP (mmhg)
ALI ARDS
中国实用外科杂志, 2006,26(12):893·
中国ICU的镇静现状
系统镇静
以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量
连续镇静
无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗
间断镇静
仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药
无镇静
未给予任何镇痛、镇静剂 马朋林 中国危重病急救医学 2008
肌松剂改善ALI/ARDS患者预后
肌松剂改善ARDS的可能机制
降低氧耗
促进人机协调
改善氧合
预防或减轻呼吸机相关性肺损伤
镇静＆ARDS?
强烈持久的应激反应对机体造成的损害…
交感神经兴奋
神经-内分泌-免疫系统的变化
炎性反应
镇静镇痛有无必要！
“又动了，再加个钉子！”
ICU环境因素
No place is more phobic than ICU
小 结
镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分
不仅是消除不适，降低应激 通过多种机制发挥肺保护作用
镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一