心肌梗死的心电图(学习重点)

Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 8
（三）心肌梗死分类的演变
• 80年代以前 • 80-90年代 • 90年代以后
透壁/非透壁（心内膜下） Q-波/非Q波 ST段抬高/非ST段抬高
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
阵旧期 (数年)
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心肌缺血 myocardial ischemia
正常除进当行极心，室主从肌而要发产生依生缺靠S血T-时浓T心，度电即向将梯量影度的响依改心变室赖。复的极的离 子通在道正常，情而况复下，极心更室的需复要极过能程量是从依心赖外膜的 各开 致始 可型而出离向现心两子内种泵膜类方型，向的因推心进电此的 图缺。 改在 变血心 。后肌缺首血先时，受大影 响的系复极过程。
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新的分类方法对治疗具有指导作用
• ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞，应采 用急诊溶栓治疗。
• 非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动 脉不完全性闭塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。
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心肌梗死的心电图分类
非ST段抬高型 心肌梗死
ST段抬高型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死
Q波型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死
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（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义
基层医院普及，典型患者可以实时做出诊断，因此是心梗极早期 明确诊断的可靠方法，联合症状，单独敏感性约50%；
对梗死相关冠脉的确定； 心肌梗死后判断严重并发症的重要方法； 心肌再梗死的诊断和鉴别； 心肌再灌注的重要无创评判指标；
• 除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外 (50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤样心电图 亦不能排除心肌梗死；
• 诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次 递减；
• 时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。
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3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。
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病理性 Q波形成条件
（一）梗死的直径：大于2..0～2.5cm（10-20%小于）； （二）梗死的厚度>5～7mm； （三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，否则可以产生R波
丢失及／或S波加大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小q 波。
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心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，
四、心肌梗死后常见并发症的心电图改 变
五、总结 2
一、心肌梗死的病理基础 及分类
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（一）冠脉循环的解剖
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冠状循环
窦房结支 右冠状动脉
右室前支 右房支 右缘支
（前面观）
左房支 左旋动脉 左室间隔支
左冠状动脉前降支 左缘支
左室前支
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冠状循环
左旋支
房室结支 左室后支 室间隔支
（后面观）
冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支
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（二）心肌梗死的病理基础
心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、 出血和/或冠脉严重痉挛在短时间内突然加重引发 冠脉血流的严重障碍，最终导致该血管灌注范围 内的心肌出现Βιβλιοθήκη Baidu血、坏死等一系列病理改变。
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ACS with Persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
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损伤型心电图形成的假说
• 损伤电流学说 • 除极受阻学说
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ST段抬高的电生理机制1
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ST段抬高的电生理机制2
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心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。
坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作 电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向 量减少或消失。
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心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R
Q≥0.04sec
心电图特征
1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3）， 呈QS波；
2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽 （>0.04sec）;
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二、心肌梗死的心电图 定性诊断
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冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同 可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。
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心肌梗死的演变过程
in process of myocardial infarction
早期 (数分至数小时)
急性期 (数分钟至数周)
近期 (数月)
冠心病的发病现状
• 据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为1750万， 预计到2020年，这一数字将增加到2500万
• 我国每年有260万人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生 命
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主要内容
一、心肌梗死的病理基础及分类 二、心肌梗死的心电图定性诊断 三、心肌梗死的心电图定位诊断
缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但 只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为 可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通 过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死 的有效方法。
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心肌缺血、损伤和梗死的演变过程
急性 急性 近期 陈旧
心肌缺血 心肌损伤
心肌梗死
心肌梗死
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心电图心肌梗死的定性
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心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 的，高耸的对称性T波。
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累及心外膜的心肌缺血 transmural myocardial ischemia
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区 的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T 波。
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心肌损伤 myocardial injury
①
②
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。
心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导