心律失常射频消融治疗新进展

射频消融术（RFCA）
心脏射频消融术 是将电极导管经静脉 或动脉血管送入心腔 特定部位，释放射频 电流导致局部心内膜 及心内膜下心肌凝固 性坏死，达到阻断快 速心律失常异常传导 束和起源点的介入性 技术。
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直接损 伤区
热传导损伤区
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射频消融术适应征：
所有快速性心律失常
一、房室折返型心动过速（预激综合征） 二、房室结折返型心动过速（双径路） 三、心房扑动（房扑） 四、房性心动过速（房速）/期前收缩（房早
头晕眼花 眩晕 黑朦 晕厥 抽搐 精神错乱
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心律失常治疗
心律失常
病因学治疗
对症治疗
．．．．．．
可逆性
不可逆性
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药物治疗 非药物治疗 药物治疗 非药物治疗
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心律失常的治疗
❖ 药物治疗
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心律失常的治疗
❖ 药物治疗
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心律失常的药物治疗
全性受到了质疑与挑战
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14Leabharlann Baidu
Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑
CAST试验后的几项药物试验结果相似
IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随 访12个月中死亡率7.6%，明显高于安慰剂组 （4.8%）。
提示： 1. 评价抗心律失常药物的疗效不仅要看
III类
急性短期疗效，还要重视远期预后
CAST试验影响与评价：
（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的 里程碑。
（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌 力、致命性心律失常有关
（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的 室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室 性心律失常
抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安
依布利特、多菲利特、 阿齐利特
经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一 定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；
但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（Tdp）发生率不低 于胺碘酮
抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。
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5.药物仅治标不治本，而且不降低猝死率
抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低 自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致 病原因，其作用几乎为零；
治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱 或消除后，心律失常才能被药物“根治”；病因不去除而 患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；
多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除β 受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝 死高危因素患者的死亡率和猝死率。
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1.抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡
各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、 致心律失常作用、程度不同的心外副作用。
最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。
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Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑
CAST试验：心律失常药物抑制试验
正式试验（1987-1992年）
药物: 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪
几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。 这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程“净效应”是有
益还是有害，仍然是个谜。
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4.新研发的Ⅲ类药物令人失望
CAST试验后，Ⅰ类抗心律失常药威信下降；
人们把希望寄托到Ⅲ类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；
几种新的Ⅲ类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：
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常规电生理导管介入部位
高位心房电极-股静脉 右室尖部电极-股静脉 希氏束电极-股静脉 冠状窦电极-头静脉或
左锁骨下静脉 大头消融电极-股动静脉 HALO电极-股静脉
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导管在心内的安放位置
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正常心脏起搏点及传导系统
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抗心律失常药物Vaughan Williams分类法
类别
机制
药物
Ⅰ 阻断钠通道（向内） 利多卡因、心律平
Ⅱ 阻断b受体
倍他乐克
Ⅲ 阻断钾通道（向外） 胺碘酮
Ⅳ 阻断钙通道（向内） 异搏定
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心律失常的药物治疗
药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失 常最广泛应用的治疗方法；
但药物研发、应用与社会和医学对抗心律 失常药物的渴望、需求相比： 相形见绌，远远落后。
结果：（1）入组人数：1455例 （2）CAST I：（英卡胺和氟卡胺） 死亡率7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验
（3）CAST II：（乙吗噻嗪） 死亡率2.3% vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验
结论：I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死 亡率
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Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑
心律失常的射频消融 治疗新进展
正常心脏起搏点及传导系统
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心律失常的分类
按病理生理分类
临床心率变化分类
冲动起源异常 冲动传导异常
快速型心律失常 缓慢型心律失常
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心律失常的分类---按其发作时心 率的快慢分
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心律失常的症状评估
心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰
（死亡率等）。
种类少 时间短 经验少
※2.药物治疗的天平似乎向Ⅲ类抗心律 失常药物倾斜
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种类多 时间长 经验多
I类
质疑！
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2.抗心律失常药物开发进展缓慢
抗心律失常药物与20－30年前临床应用的几乎一样，除个 别药物外，几乎没有新药出现；
目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过20个品种； 随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗
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6.多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有 直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效
的预防猝死,降低总死亡率。 主要包括：ACEI、 ARB 、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。
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心律失常的治疗
❖ 非药物治疗： 射频消融术及心内电生理检查
效不错、至今在2006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重
要的药物，中国医生在临床可以选择的抗心律失常 药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。
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3.没有一个十分理想的新药横空出世
目前仍和20年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不 同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；