最全配图详解心包穿刺术

术前准备
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1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿
包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、 尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝 素 帽2个、纱布等。 3．心脏监护仪、除颤器。 4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深 度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的 深度。
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心包穿刺术
概述
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心 包 穿 刺 术 （ thoracentesis） 是 经 皮 肤 将 穿 刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血 ，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的 临床操作技术。
心包穿刺术适应证
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1. 诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质 及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。
(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布， 压迫数分钟，并以胶布固定
心包穿刺术注意事项
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1. 应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。
2. 操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分钟再行穿刺。 3. 操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。 4.首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如为减压性
穿刺部位
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剑突与左侧肋弓缘夹角处，穿刺针与腹壁皮肤成 30°，紧贴胸骨后方进针，指向左肩部，进针深度为 4~8cm，该方法多用于少量及中等量积液，能避开心 脏表面大的冠状动脉和乳内动脉，是较佳途径。
穿刺部位
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左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处，穿刺针 指向内上后方（脊柱方向），进针深度为3~5cm； 该方法多用于大量积液。
(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进 入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以 免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液 体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试
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(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放 开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管 前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。 记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针 ，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一 边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积 液。记录抽液量，留标本送检。
5．开放静脉通路。 6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。 7．签署手术知情同意书。
超声检查
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少量心包积液：﹤100ml，液性暗区位于房室沟 ， 未达到心尖部，液性暗区最大距离﹤1cm；
中等量心包积液：100~500ml，积液超过心尖部， 液性暗区1~1.9cm。
大 量 心 包 积 液 ： ﹥ 5 0 0 ml， 积 液 到 达 心 尖 部 、 左心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，性暗区﹥2cm。
2. 治疗性穿刺： 减压性穿刺：发生急性心脏压塞时， 穿刺 抽取积液以缓解临床症状。 化脓性心包炎，穿刺抽取积脓， 并可心包腔内用药辅助治疗。
禁忌证
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1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝 治疗者为相对禁忌证。
2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。 3．不能很好配合手术操作的患者。 4. 主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌!
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操作步骤-穿刺术
(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩 出心浊音界，超声心动图来确定穿刺方向，选好穿刺点。 常用的部位有剑突下和心尖部。
(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包 壁层做局部麻醉。
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(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后 的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋 弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30～45度角，向上、向 后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧 第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋 骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺 ：沿超声确定的部位、方向及深度进针。
穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300~500ml 。
5. 严格无菌操作，防止空气进入心包腔。 6. 严格遵守“见血即停”原则。抽取的非血性心包积液，
呈鲜红色，抽出即凝，提示损伤心脏，应立即停止抽吸 并严密观察病情变化。
7.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。
并发症
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1. 穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。 2. 损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。 3. 麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克。 4. 化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。 5. 一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。
术后处理
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1. 术后患者观察：重点观察生命征24小时。 2. 手术记录：详细记录穿刺过程、
抽取液体性状与数量、标本送检内容， 术中术后患者一般情况及反应。
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