胸痛的鉴别诊断和诊断流程 课件

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ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
查体
心电图
血清心 标志物
主要症状:胸部或左上肢疼 主要症状胸部或左 可能的缺血症状: 痛,既往证实的心绞痛再发,上肢疼痛或不适, 近期应用可卡因 已知冠心病史,包括AMI 年龄>50岁
新发暂时性二尖瓣返流、低 心脏外血管疾病 血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
福建医科大学附属协和医院 心内科
彭亚飞
病因
多见 至少有30种疾病
胸痛或胸部不适占急诊20%-30%。
急诊: >50% 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF)
门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患
流性疾病
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心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改
变, 部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
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确定与排除
查体
皮肤:皮肤苍白、发汗 心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管:颈静脉怒张、脉搏 神经系统:运动异常。
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确定与排除
重要的辅助检查
必查:心电图、胸片 有目的:B超、CT(高速CT 胸痛三联 冠
其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
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流行病学
病因 心源性
家庭医生 (%)
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
16
急救调度中 救护车 心(%) (%)
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 (%) 45 14 5 6 8 26
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临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤

└─血管疾病
胸腔脏器疾病


┌胸膜疾病

└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病

└胸腔其他脏器疾病

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胸痛

┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤


─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤

┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
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胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、
晕厥、咯血和/心脏骤停:PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、 脉搏或血压差异和纵隔增宽 :急性主动脉夹层
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重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛&呼吸困难:气胸 呼吸困难:心力衰竭 呼吸困难&发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适&胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反
触摸诱发胸部不适
新发或可能为新发暂时性 ST段偏移>0.05mv或T波倒 置>0.2mv
固定的Q波,未证 T波平坦/以R波为
实为新发的ST段 主的导联T波倒置;
或T波改变
正常心电图
TnT/TnI升高、CK-MB升高 正常
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心绞痛特点
胸痛部位:胸骨上、中段,心前区,范围较 大(手掌大小)而界限不清。
放射部位:左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。
胸痛性质:难描述,多为沉闷、压榨或紧缩 感,病人难受。
持续时间:多为3-5分钟,1-15分钟 (95%)。
诱因:体力或情绪。
缓解因素:休息或含服硝酸甘油。
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除,必要时增加特殊检查
胸壁\胸膜\纵隔\肺及呼吸道\心脏大 血管\腹部\膈下病变
考察确诊条件,必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗:AMI
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典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛,持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
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急性冠脉综合症(ACS)
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变,但伴有:
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影)、MRI
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确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物(注意时间特征) 心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP):3小时内
肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死) 肌钙蛋白及CK-MB(>7hr阴性预测性高,TnT与 TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高) 血常规及血型 凝血功能
年龄>60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病/心衰病史的患者应密切随访。
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急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似,但常于安静 或睡眠中发生
疼痛程度重、范围广
持续时间长,超过30分钟
3)心绞痛发作时出现新的表现如:恶心、 呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心 功能不全或心律失常;
4)心电图出现新的变化,如T波高耸,ST 段一过性明显抬高或压低,T波倒置加深等。
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急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
病人常伴烦躁不安,出汗、恶心、恐惧及濒 死感
少数病人疼痛部位及性质不典型,易与急腹 症混淆
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临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能:
1)原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动 耐量突然下降;
2)心绞痛发作的频度、严重程度、持续时 间增加,无明显的诱因,以往有效的硝酸甘 油剂量变为无效
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重要性
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)
不稳定心绞痛(UA) 急性ST段抬高的心梗(STEMI) 非ST段抬高的心梗(NSTEMI)
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
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确定与排除
明确病例特点
特征
部位、范围 性质、放散 时间(发作和持续) 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮
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