颅脑损伤病人低钠血症诊断与治疗论文

颅脑损伤病人低钠血症的诊断与治疗【中图分类号】r591.1 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0023-01

颅脑损伤常并发低钠血症，包括一般性的和中枢性的。中枢性低钠血症是尿稀释功能受损伤后表现为逐渐加重的低血钠高尿钠

综合征，包括脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome，csws）和抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，siadh）。颅脑损伤并发脑性盐耗综合征在临床表现上通常被颅脑损伤和低钠血症掩盖，容易漏诊，是临床上影响颅脑损伤病人病残率和死亡率的重要因素之一。

1 临床表现

均有不同程度的意识障碍，经 ct证实，脑挫裂伤重，颅内血肿形成，有明确手术指征，需急诊手术。无肾功能异常、心功能不全、肾上腺功能不全、肝功能不全等影响血清钠的因素。

2. 实验室检查

术后以首次发现低钠生化指标为准，依据一次以上清晨空腹血清钠2mmol/l或 80mmol/24h。csws病人红细胞压积常偏高，而siadh病人红细胞压积常正常或偏低，siadh中心静脉压（cvp）多为升高或正常，csws病人cvp为降低。

监测体质量、中心静脉压指标是区分 siadh和 csws的一种简单有效的方法。心钠素（anp）、脑钠素（bnp）、精氨酸血管压加素

（avp）、adh等项检查有助于二者的鉴别，但目前大多医院尚无条件开展，因此，测量中心静脉压无疑具有最重要的价值。如鉴别诊断困难，可实验性地给予限水治疗，siadh病人通过限水后低钠血症迅速好转，而csws不能纠正反使病情加重。csws一般伴有血容量不足，如采用液限实验，可能会加重血管痉挛，造成缺血，加之临床上csws发生率高于siadh，故我们倾向用补液实验鉴别二者。用等渗盐水静滴，如病人症状改善，则为 csws，如无改善，则为siadh。但是要慎重，需要检测血浆渗透压的变化，因为对siadh

病人进行补钠和补水治疗有可能导致心衰和肺水肿。

4.3 治疗

单纯性低钠血症在消除致病因素和对症治疗后通常可以纠正。

虽然csws和siadh二者临床表现相似，但治疗方法却完全相反。csws由于肾大量排钠，血容量减少，钠代谢呈负平衡，因此采取的治疗措施是补钠和补水，恢复血容量和钠的正平衡。首先需快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。补充盐的量，需要根据病人的血钠浓度及尿钠浓度、血容量进行综合分析。轻度或中度缺钠病人，可根据血清钠缺失量，先给予一半，再加每天的需要量4.5g氨化钠，与所需水量用葡萄糖盐水补足。重度缺钠者，一般先补给质量浓度为30 g/l的高渗盐水 200～300 ml以尽快升高血钠。治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及 24h尿量，待血钠、尿钠均恢复正常后，继续巩固3d。

siadh的治疗重点是限制液体入量，常选用限水治疗。具体措施

为（1）严格控制水的人量，每日入量800ml至1500ml。（2）血钠低于120mmol/l时，可适量给以补充钠盐。（3）速尿40mg静注，每8h1次。（4）纠正激素失衡，acth 25u肌注，每日3次。在治疗过程中，需要注意纠正速度，不宜太快，但目前尚不清楚最佳的补钠方案。一般提升血钠的速率最好控制在0.7mmol/l以下，1d最大纠正量在于20mmol/l以下。血钠达到130mmol/l时宜停用高张盐水。应在数天内逐步纠正为宜。

低钠血症对颅脑损伤术后病人最大危害，是神元细胞水中毒，其结果会促使脑细胞的代谢及生功能障碍进一步加重。临床主要表现急性颅增高症状、意识障碍加深、癫痫发作和肌无力状，病情进一步发展，有发生脑疝的可能，造成呼吸、心跳骤停。临床医师往往易误认为原有的脑损伤或脑水肿加重，而进一步加强脱水误诊误治。因此对重症脑损伤病人尤其是重度颅脑损伤术后病人，血电解质监测和综合监护是改善预后的重要措施，而积极预防和尽早地治疗低钠血症是改善预后的关键。