黄如训教授减轻脑水肿及降低颅内压的治疗

黄如训教授：减轻脑水肿及降低颅内压的治疗作者：黄如训来源: 中国医学前沿系列培训—神经病学新进展2009-10-23 13:23:00入站时间：单位：中山大学附属第一医院神经科各种原因所致的脑水肿及颅内高压，在其病理进展过程中发生脑组织结构、生理、生化等一系列的改变，形成互相影响的复杂病理螺旋，而出现多种临床征象。

通过药物的多种或不同作用机制，中断或逆转脑水肿及颅内高压恶性循环的某些环节，最终使颅内压降低，组织水肿消除，恢复脑功能。

各种疾病伴发的脑水肿其发生机制不尽相同，为能有选择地采用针对性强的治疗措施，就应充分理解各种药物的作用机理和其适应证，注意防止其副作用，才能达到预期目的。

1 脱水剂当颅内高压接近平均动脉压，此时实际上颅内脑组织的血流灌注已等于零，病人濒临脑死亡，因此，用积极措施降低过高的颅内压，成为紧迫的治疗。

目前，国外多主张以颅内压超过20 mmHg(270 mmH2O)作为须降低颅内压治疗的临界值。

但还必需结合临床上脑水肿、颅内高压的症状和体征，选择是否应降低颅内压及用何种方法。

用药物使水肿的脑组织脱水以降低颅内压，是治疗脑水肿的一项主要疗法，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，脱水剂的使用常成为抢救的应急措施。

1.1 高渗脱水剂使用高渗药物能提高血浆渗透压，使之高于脑组织，使血浆与脑之间存在渗透压梯度，水就逆渗透压梯度移动，从脑移向血浆，而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。

此外，血浆渗透压增高及通过血管的反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压显著下降。

由于在血脑屏障已受损的病灶及其周围有渗透压活性物质的不断流入，不能形成促使水分子迁移所必需的渗透压差，故脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。

因此对于血管源性水肿，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。

通常渗透压活性物质仅能缓慢通过血脑屏障，使血浆和脑之间的1渗透压差可维持相当长的时间，故高渗脱水剂作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。

药物产生脱水作用的速度同溶液渗透压高低及输入速度密切相关，通常要求快速输入才能达到有效作用。

随着高渗物质的输入，脑组织的渗透压也随着逐渐提高，当停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑组织，故水分子将逆转从血浆流向脑内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。

此种现象同渗透压活性物质通过血脑屏障的速度关系甚大，因此各种药物发生“反跳”的时间有差异。

由于渗透压活性物质通过血脑屏障，最后达到平衡时间不同，故有药效持续作用时间的差别。

此类药物主要对血脑屏障无损的脑组织起作用．所以用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。

再之，脑组织可通过渗透压适应机制来适应血浆的高渗压，而使药效下降或甚至消失，故不宜长期应用。

1.1.1 甘露醇甘露醇是临床上最常用的脱水剂。

降颅压机制主要是通过血—脑和血—脑脊液间渗透压差而起作用。

1 g甘露醇能带出12.5 ml的水分。

20%的甘露醇一次给药125 ml可使血浆渗透压提高32.5 mOsm/L，给药250 ml可提高血浆渗透压65 mOsm/L。

有人认为，当血浆渗透压超过330 mOsm/L 时，就可因高渗透压而损害神经组织和肾功能，而超过375 mOsm/L时细胞代谢中断，出现高渗性昏迷、酸中毒甚至引起死亡。

故应尽量减少用药次数和避免大剂量或超大剂量使用甘露醇，尤其是有糖尿病的患者。

甘露醇是否存在“反跳现象与患者的脑血管通透性改变有关。

血脑屏障破坏严重，通透性增高，甘露醇可以渗入脑组织而引起颅内压“反跳”，但通常较轻，而且甘露醇很少或不进入细胞内，所以无或只有轻度“反跳”作用。

用法：甘露醇的最低有效剂量每次为0.3～0.5 g/kg体重，而最佳有效剂量为每次1.0 g/kg体重。

常用量为每次l～2 g／kg，多配成20%～25%浓度，剂量可视具体情况酌情增减，现临床每次用125～250 ml，静脉注射或快速滴注(30～40 min滴完），每4～8 h重复应用一次。

甘露醇静脉用药后10～20 min开始起作用，2～3 h降颅压作用最强，可维持作用4～6 h。

对颅内高压较轻或控制较好者，用药剂量宜减少，用药间隔时间应延长。

有观察认为，一般情况下，甘露醇用半量(125 ml)，已可获得较好的脱水效果（有研究认为可达到250 ml的脱水效果），又可大大减少不良作用。

但是，在严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，须快速静脉注射甘露醇250 ml甚至500 ml，才能取得疗效。

也有进行颈动脉缓慢注射（20～30 min）甘露醇每次0.2～0.3 g／kg，用于治疗心2衰合并脑水肿或全身失水的严重脑水肿及颅高压者。

副作用：（1）甘露醇对肾脏的损害，主要是甘露醇在肾小管处产生微结晶导致肾小管上皮细胞肿胀、空泡形成，同时尿中溶液排泄增加，刺激致密斑产生强烈的肾小管－肾小球反馈，导致入球小动脉收缩，降低肾小球滤过率,引起肾损害；（2）甘露醇应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（3）长期应用甘露醇后，血脑屏障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿；（4）甘露醇剂量过大也可发生惊厥。

1.1.2 甘油甘油可能是通过提高血浆渗透压，从而将细胞间及组织间隙中的水分吸入血中，使组织发生脱水状态；当大量应用时，机体不能全部代谢，一部分由尿中排出，且由于它与水有高度亲和力，致使其脱水作用显得更强。

它可进入脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无“反跳”之弊病。

多用于慢性颅内压增高或不能手术切除的脑瘤患者，可持续用数月之久。

静脉注射通常以10％转化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，剂量为每日每公斤休重0.8～1 g，静脉注射后10～20 min内颅内压力开始下降，降颅压率达75％以上，维持4～12 h以上，急性或重度脑水肿效果较好。

暂时副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。

静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。

1.1.3 高渗盐水高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。

此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。

国外较多报告治疗脑水肿和顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者。

用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。

使用的浓度有7.5% 、10% 、23.4% 。

较常应用的方法是7.5%（1.5～5 ml/kg）、10%（1.5～5 ml/kg）、23.4%（0.5～2 ml/kg）不等，每天2～4次，连续使用2～5 d。

为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久。

如无病情加3重，可再改用甘露醇。

副作用：（1）全身性副作用主要有：①水电解质酸碱平衡紊乱，高渗盐水的使用可引起血浆渗透压升高，高钠血症和高氯性酸中毒，也有报道可引起低钾血症；②过快的输入高渗盐水，可使血容量大量扩增，易导致充血性心力衰竭；③大剂量静滴高渗盐水还可使血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；（2）神经系统副作用：①输入高渗盐水使血钠浓度上升过快，可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；②颅内压的反跳：有报道在使用高渗盐水治疗脑水肿、颅内高压的过程中可能出现颅内压的反跳，特别是在其快速输注后或停止持续性静脉输注后。

注意事项：（1）在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化，每6～12 h测定一次，防止血渗透压超过320 mmol/L，血钠浓度控制在150～155 mmol/L以下，每天血钠浓度增加不超过10～20 mmol/L。

（2）为了防止发生代谢性酸中毒，大剂量静滴高渗盐水时可以加入醋酸盐。

（3）心、肾功能不全的病人要慎用，注意血压、心率、尿量、肾功能的变化。

（4）深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生。

（5）高渗盐水不可长时间应用，最好静滴2～3 d后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用，不但能减少高渗盐水可能的副作用，也能减轻或避免甘露醇的反跳作用。

1.1.4 血清白蛋白或浓缩血浆血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，人血白蛋白或浓缩血浆属胶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。

这种提高血浆胶体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。

此外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。

对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。

一般用20%～25%人血白蛋白50ml或浓缩血浆100～200 ml，每日静脉滴注1～2次。

因其增加心脏负荷，有心功能不全者慎用。

当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外而加剧脑水肿，必须加以注意。

浓缩血浆的脱水机制、适应证和疗效似白蛋白，一般不单纯用作脱水剂。

为防止心衰，静脉滴注白蛋白之后，可给予速尿20 ml静脉注射。

主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿患者。

1.2 利尿剂4应用利尿剂治疗脑水肿的机制，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机体的脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。

实验研究显示常用的属于强利尿剂的利尿酸钠和速尿，还具有抑制钠进入正常和病变的脑皮质及脑脊液的作用，由此可减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率（降低40％～70％）。

由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，于是降低颅内压又提高水肿组组与脑脊液之间压力梯度，有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液而消散。

利尿剂的脱水功效不及高渗脱水剂，先决条件是肾机能良好和血压正常，对全身浮肿伴脑水肿者较适用。

1.2.1 利尿酸钠强效利尿剂主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿、脱水作用快而强。

一般用量为每次0.5～l ml／kg，成人通常每次可用25～50 ml，加入5%～10 %葡萄糖溶液静脉注射，约每毫升含1 mg以减少刺激性。

作用迅速，注射后15 min即可利尿，2 h作用达高峰，维持6～8 h，故每天一两次或经6～8 h重复应用，每日剂量可达100～150 mg。

由于利尿作用强烈，对电解质影响大（排氯、钾），在使用中应观察电解质改变，酌情补氯化钾。

适用于脑水肿伴心力衰竭者。

1.2.2 速尿速尿（呋喃苯氨酸）：其作用机理与利尿酸钠相似，且较强增加肾小球滤过率。

成人通常每次20～40 mg，每天两三次，肌肉或静脉注射。

利尿作用快而短，在静脉注射后5 min利尿，1 h内发挥最大效能，维持2～4 h。