危重病人的镇静镇痛治疗指南

推荐意见：

ｌ、对严重感染与感染性休克病人应积极实旅早期液体复苏。（Ｂ级）

２、严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压８＂．－１２ｍｍＨｇ，平均动脉，压＿．＞６５ｍｍＨｇ，尿量２＝０．５ｍｌ／ｋｇ／ｈ，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度芝７０％。（Ｂ级）

３、在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而ＳｃＶ０２中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于７００６，输入红细胞悬液使红细胞压积蛰Ｏ％，和，或输入多巴酚丁胺以达标．（Ｂ级）

４、复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种复苏液体更好。（Ｃ级）（二）血管活性药物、正性肌力药物

推荐意见：

１、对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上。（Ｅ级）２、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（Ｂ级）

３、输注去甲肾上腺素与多巴胺等药物时应尽快建立深静脉通路。（Ｅ级）

４、小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（Ｂ级）

５、对于几茶酚胺类药物无效的顽固性休克，可以考虑酌情应用小剂量血管加压素（０．０１－０．０４ｕｎｉｔ／ｍｉｎ）（Ｃ级）

６、对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可考虑应用小剂量糖皮质激素。（Ｃ级）

（－－）成人严重感染与感染性休克的集束化治疗

推荐意见：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的目标（Ｃ级）

危重病人的镇静镇痛治疗指南

浙江大学医学院附属第一医院ＩＣＵ方强

由于疾病本身、麻醉手术影响、ＩＣＵ的治疗环境、危重病人的治疗措施（如机械通气、血液透析、气管插管等）以及病人的心理因素等多种原因，均会进一步加重危重病人已经存在的应激反应，从而引起神经内分泌的改变，影响机体的神经内分泌功能、免疫功能等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液高凝状态以及免疫功能抑制等情况，甚至对病人的心理产生负面作用，严重影响其生活质量，这在儿童尤为重要。因此对危重病人的镇静镇痛越来越受到人们的关注。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

而镇静与镇痛二者相互影响相互作用，故不能割裂二者，必须指出，所有镇静药物均没有镇痛作用，若病人存在致痛因素，则需在充分镇痛的基础上予以镇静。如指南推荐：实施镇痛镇静治疗

～３’

之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。

１、目的与指征

危重病人镇静的目的是增加病人舒适感、消除焦虑、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少病人日后出现精神障碍等。

目前对危重病人的镇静尚无明确的应用指征，一般而言，其范围包括：（１）精神障碍的治疗；（２）辅助床边诊断性操作或治疗；（３）诱导病人睡眠；（４）减轻病人因焦虑不安引起的应激反应等：（５）增加患者在ＩＣＵ治疗过程中的舒适性及产生遗忘效应。但必须指出，镇静药不能被医务入员当作是方便自己工作而约束患者的手段．

（１）精神障碍的治疗：危重病人出现精神障碍的原因很多，可以是脑部器质性疾病（如脑外伤后、或癫痫等）所引起的；也可以是病人本身并存的其它疾病（如机体营养状况差、感染、电解质及酸碱紊乱等）所致；也有部分病人是原本存在精神障碍（抑郁症、精神分裂症等）；有部分病人出现的精神障碍没有明确的病因，对这部分病人目前尚无统一的称谓，其名称有创伤后应激紊乱（ｐｏｓｕｍⅡｎａｔｉｃｓｔｒｅｓｓｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＰＴＳＤ）、术后精神障碍综合症（ｐｏｓｔｏｌｍ＇ａｔｉｖｅｍｅｎｔａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＭＤＳ）、术后急性精神混乱状态（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｃｕｔｅｃｏｎｆｕｓｉｏｎａｌｓｔａｔｅ），术后谵妄（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅｌｉｒｉｕｍ），术后认知障碍（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）和术后认知缺陷（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｅｆｉｃｉｔ），术后急性脑衰竭（ｐｏｓｔｏｌｍ＇ａｔｉｖｅａｃｕｔｅｂｒａｉｎｆａｉｌｕｒｅ），术后器质性脑综合征（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｒｇ枷ｃｂｒａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ），以及术后毒性精神病（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｏｘｉｃｐｓｙｃｈｏｓｉｓ）等。但归纳起来，这类病人是在术后或严重外伤后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识，认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。

（２）辅助床边诊断性操作或治疗

危重病人在进行床边检查和治疗时，常需要不同程度镇静，以减少因创伤性操作引起病人的精神紧张。根据刺激程度的不一样以及病人体重和全身情况，可给予的镇静药剂量作适当调整，有时需给予一定的镇痛药物甚至给予局麻或全身麻醉。清醒病人施行机械通气常感不适和焦虑，易发生病人自主呼吸与呼吸机发生对抗，可给予适当深度的镇静和镇痛，以消除人机对抗，必要时，甚至可以在一定深度的镇静状态下给予骨骼肌松驰药，以减少不自主运动或谵妄等状态引起的氧需增加。

（３）诱导病人睡眠

睡眠对促进患者从疾病状态恢复有着重要作用。睡眠缺失会损伤组织的修复过程和抑制整体的细胞免疫功能。危重病人的睡眠障碍是ＩＣＵ的常见现象，有报告称所有机械通气的病人中均无正常的睡眠曲线。这与ＩＣＵ的环境、病人的认知、治疗药物的作用等有关。必须指出，给予镇静药槐后，病人处于一定程度的镇静深度并不代表其存在正常的睡眠曲线。正常睡眠曲线分为快速动眼期

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