三级综合医院评审细则任务分解(详细)

三级综合医院评审细则任务分解
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
评审标准评审要点支撑材料自评
等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

人事科负总责
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设
置标准，获得批准等级至少正式执业三年
以上。

（院办）
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于
1.15:1。

（人事科）
3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。

（人事科、护理部）
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。

5.（人事科）
6.全院工程技术人员占全院技术人员总数
的比例不低于1。

（人事科）
1.等级批准文件;
2.3.4.5.6 人事科出具相关
证明材料。

【B】符合“C”，并
1.临床科室主任具有正高职称≥90。

（人事科、医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者≥50。

（人事科、护理部）
3.平均住院日≤12 天。

（病案室）
4.保持适宜的床位使用率≤93。

（病案室、信息科）
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增
加床位的申请记录。

（医务科）
1-4.相关科室出具相关材料。

5. 开放床位明显大于执业登
记床位时，有增加床位的申请
记录。

【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，
达到卫生行政部门设置标准。

（院办）
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

1.1.
2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。

医务科、门诊部【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急
危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队
与处置能力。

（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊
疗。

（门诊部、急诊科）
3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。

（医务科）
4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急
诊诊疗服务。

（门诊部、医学影像科）
1.相关设备、人员名单
2.现场查看
3.重症医学床位数及占医院
总床位比例。

4.医院提供连续性服务的制
度或规定；相关科室排班表。

负总责
【B 】符合“C”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 5-8，符合重
症收治标准的患者≥80。

（医务科、重症
医
学科）
重症收入转出标准、病历资料。

【A 】符合“B”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8，符合重症收治标准的患者≥90。

（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。

1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.3.1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医务科负总责
【C 】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

（医务 科） 2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

（提供前一年手术和住院的前十大病种）
（医务科、病案室） 1. 执业许可证；
2. 上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少 （不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。

【B 】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

（科教科）
省级临床重点专科材料。

【A 】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。

（科教科）
国家级临床重点专科材料。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

门诊部负总责 【C 】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能
力符合省级卫生行政部门标准。

（人事科、
设备科、医务科）
符合省级标准。

【B 】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70。

（人事
科）
2.
医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

（门诊部）
3.
有省级临床质控中心或重点专科。

（科教 科）
【A 】符合“B”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。

（科教
科）
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》
和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基
1.优先使用基药管理规
定；
2.工作记录。

南》和《国家基本药物的相关规定及监督体系。

（药剂科、
本药物处方集》质控办）
及医疗机构药品 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理
使用管理有关规使用基本药物进行督查、分析及反馈。

（药
定，规范医师处剂科、医保办）
方行为，确保基【B】符合“C”，并监管记录。

本药物的优先合有主管职能部门定期对优先使用国家基本药
理使用。

物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本
质控办负总责医疗服务需要。

（质控办、药剂科）
【A】符合“B”，并 1.医院用药目录；药品采
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有购记录单、库存量实时查
相应的采购、库存量。

（药剂科）看；
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药 2.药剂科提供相关材料。

物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部
门的规定。

（质控办、药剂科）
1.2.6 控制公立医院特需服务规模。

1.2.6.1 【C】 1.控制特需服务（服务项
控制公立医院特 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态目、服务条件？）规模措
需服务规模。

管理机制。

（院办）施及动态管理制度。

院办负总责 2.特需服务规模占全院服务规模≤10。

（院
办）
【B】符合“C”，并特需门诊与专家门诊量；
1.特需门诊量不超过专家门诊量 10。

（院办）特需床位与开放床位数。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤7。

（院
办）
【A】符合“B”，并特需门诊与专家门诊量；
1.特需门诊总量占总门诊量≤5。

（院办）特需床位与开放床位数。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤5。

（院
办）
评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）。