临床路径的应用和评价

参考文献
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2 Emil S，Taylor M． Ndiforchu F，et al． What are the true advantages of a pediatric appendicitis clinical pathway［J］ ． American Surgeon，2006，72
国外对于临床路径的长时间的探索已经基本处于成熟阶 段，其临床应用范围不断增加，对其研究和评价也比较多。最 初，实施临床路径病例选择常见病、多发病、手术或处置方式差 异小，诊断明确的为宜。1995 年美国成立西南外科协会领导 的临床路径委员会，对阑尾炎切除术、疝切除术、经尿道前列腺 切除术等常见的 11 种外科手术实施临床路径。Emil 等［2］ 研 究发现在儿科阑尾炎应用临床路径可以减少不必要的抗生素 应用，减少住院时间，降低医疗费用。Madan 等［3］研究在腹腔 镜检查中实施临床路径可以使患者在 48h 内出院，减少了住院 时间和医疗费用。目前选入临床路径的病种已经不再局限于 外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科， 从单纯临床管理向医院各方面管理扩展［4 ～ 6］。
临床路径从国外引入中国后，在我国的开展处于尚未成熟 的阶段。首先，现在全国各大、中、小城市的三级甲等医院均有 部分科室应用，也逐步从常见的外科疾病转向慢性较复杂的内 科疾病，由单一病种向多病种转变。但从应用广度分析，现在 仍存在一些问题，如现在普遍推广的城市中只有三级甲等医院 在实施临床路径，而二级甲等或乙等医院，由于医院规模、医疗 技术水平、设备等原因无法实施临床路径。其次，医院与社区 的临床路径双向诊也有待研究，因为临床路径的应用主要目的 是规范诊疗行为，整合医疗资源，提高医护品质，从社会效益和 患者的经济利益出发，所以实施的横向范围（ 医院级别） 以及 纵向范围（ 医院应用疾病的种类） ，覆盖的范围越大，涉及患者 的人群越多，患者可以从中得到更多的经济利益和优质服务。
临床路径（ CP） 是指由医疗、护理和相关专业人员针对某 个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的诊疗计 划。是通过缩短平均住院日，减少不必要和不合理诊疗行为来 降低医疗费用，通过相关学科的专家合作，在保障患者安全的 前提下，制定出标准化的诊断程序和治疗方案，以降低由于医 护人员的个体 差 异 所 导 致 的 质 量 隐 患［1］。 临 床 路 径 科 学、系 统的评价可以发现路径中存在的问题，有针对性的改进，从而 提高临床路径的有效性。本文就对临床路径的应用现状和评 价方法进行系统的分析，进一步了解路径在医学领域中的价值 和前景。 1 临床路径在国内外疾病中的应用
临床合理用药 2014 年 4 月第 7 卷第 4 期中 Chin J of Clinical Ｒational Drug Use，April 2014，Vol. 7 No. 4B
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（ 10） ： 885 － 889． 3 Madan AK，Speck KE，Ternovits CA，et al． Outcome of a clinical pathway
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院审计处
者不符合成本效益原则。相反，如果医院重视实用性而忽视科 学性，设计的制度虽然简单易行但却“漏洞百出”，同样达不到 内部控制的目的。 2 财务收支审批制度设计的内容 2． 1 财务收支审批人员和审批权限 财务收支审批人员及其 权限由医院根据其组织结构、规模大小等实际情况确定。医院 可以确定 1 个审批人员（ 单位负责人或其授权人员） ，也可以 确定 2 个或多个审批人员，他们各自在其授权范围内行使审批 权力。金额重大或交易事项特殊必须由领导集体决策。在确 定审批人员和审批权限时，必须坚持可控性原则，即审批人员 必须能够对其审批权限内的经济业务具有管理（ 控制） 权。因 此才能保证审批人员能够正确审批财务收支的真实性、合法性 和合理性，提高审批质量。 2． 2 财务收支审批程序 医院发生的各项财务收支，应该按 照事先规定的程序进行审核和批准。在实际工作中，许多医院 通常先由经办人员在取得或填制的原始凭证上签字，然后再据 以向规定的审批人员审批，审批通过后交会计部门审核入账或 报账。笔者认为这种审批程序不很合理。因为在通常情况下， 审批人员的职位高于会计人员，先审批后审核，必然造成会计 人员的审核形同虚设。许多会计人员直接以是否有领导签字 为依据进行审核。如果领导已审批通过，会计人员往往不会或 不敢有异议，这显然不利于发挥会计的审核监督作用。因此， 笔者认为，在设计审批程序时，如果审批人员的职位高于审核 人员，应实行先审核、后审批的程序。 2． 3 财务收支审批内容 财务收支审批的内容主要是财务收 支的真实性、合法性和合理性。具体包括： （ 1） 财务收支是否 符合财务计划或合同规定； （ 2） 财务收支是否符合《会计法》、 有关法规和医院内部会计管理制度； （ 3） 财务收支的内容和数 据是否真实； （ 4） 财务收支是否符合效益性原则； （ 5） 财务收支 的原始凭证是否符合国家统一会计制度规定等等。 2． 4 财务收支审批人员的责任 财务收支审批制度必须坚持 权利和责任对等原则。在审批制度中，必须规定审批人员应该
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临床合理用药 2014 年 4 月第 7 卷第 4 期中 Chin J of Clinical Ｒational Drug Use，April 2014，Vol. 7 No. 4B
·医院管理·
临床路径的应用和评价
刘晓华
【关键词】 临床路径； 应用 ； 评价 【中图分类号】 Ｒ 197． 1 【文献标识码】 C 【文章编号】 1674 － 3296（ 2014） 04B － 0166 － 02
for discharge within 48 hours after laparoscopic gastric bypass ［J］． American Journal of surgery，2006，92（ 3） ： 399 － 402． 4 过栋，祁国阳，胡建伟． 临床路径在医疗质量管理中的应用与思考 ［J］． 江苏卫生事业管理，2005，（ 3） ： 24 － 26． 5 Jane J． Y． Tan，Angel Y． Z． Foo and Denis M． O． Cheong． Colorectal Clinical Pathways： A Method of Improving Clinical Outcome？ ［J］． Asian Journal of Surgery． 2005，28（ 4） ： 252 － 256． 6 Kenneth J． Koval，Michael Ｒ． Cooley． Clinical pathway after hip fracture
在国内，临床路径在近几年才被一些医院逐步意识到其优 越性，并应用于各省市的大型综合医院，目前已积累 58 个病 种。1996 年袁剑云博士将临床路径的概念引入我国内地，最 早进行临床路径试行的是四川大学华西医院，从 1998 年开始 在 6 个病房、33 个病种中开展临床路径管理模式，收到良好效 果［7］，自此临床 路 径 在 全 国 各 地 医 院 开 始 广 泛 发 展 。 如 浙 江 省嘉兴市第二医院对胆囊切除手术实施临床路径［8］； 北京协 和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等 4 种疾病进入临床路径［9］，使住院天数降低了 24． 6% ～ 31. 9% ， 平均住院费用下降了 16． 5% ～ 58． 3% 。卫生部医政司于 2009 年 12 月 8 日下发了《临床路径管理试点工作方案》，方案规定 未来 2 年，临床路径将在全国 ＞ 50 家医院中进行试点。这意 味着新医改工作安排中承诺的临床路径 2009 年推进计划如期 达成，同时这也意味着我国将以一个国家的行政力量在国内推 行临床路径，这也更增加了临床路径的应用广度和深度。 2 临床路径的评价
通过文献回顾，我们发现国内临床路径的评价研究主要涉 及 4 种指标： 临床评价指标、经济评价指标、服务评价指标、工 作效率，有的文献还涉及患者满意度评价，还包括再住院率、并
作者单位： 030012 山西省太原市人民医院
发症发生率等。而 2009 年卫生部关于印发《临床路径管理指 导原则（ 试行） 》通知中指出手术患者的临床路径实施效果评 价应当包括以下内容： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗 菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住 院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、 患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患 者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容： 病情严重程 度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品 费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者 满意度等［10］。国内正在逐步完善建立一套临床路径的评价体 系来评估临床路径的有效性，通过效果分析可以对比出实施临 床路径前后医疗费用的降低、住院天数减少，提高了患者的满 意度。 3展望
［J］． Disability and Ｒehabilitation，2005，27（ 18） ： L． An interdisciplinary，evidence-based process of clinical path-
way implementation increases pathway usage［J］． Lippincotts Case Manag，2004，9（ 4） ： 184 － 196． 8 俞玲玲，董叶丽． 临床路径在胆囊切除术患者中的运用［J］． 实用护 理杂志，2002，18（ 9） ： 27． 9 刘雁宾，孙阳，李学旺，等． 实施临床路径保证医疗质量降低医疗费 用［J］． 中国医院，2002，6（ 12） ： 39 － 40． 10 卫生部． 卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（ 试行） 》的通知 ［S］． 北京． 2009．
（ 收稿日期： 2014 － 02 － 24）