重组B亚单位菌体霍乱疫苗(可唯适)接种告知单

重组B亚单位/菌体霍乱疫苗（可唯适）接种告知单

家长地址儿童出生年月日

腹泻是一种儿童常见疾病，其中50%以上的重症腹泻由产毒性大肠杆菌（ETEC）引起。对发展中国家儿童研究显示，ETEC每年约引起儿童腹泻2.1亿次，约导致38万人死亡。儿童中ETEC引起的腹泻发生率非常高，而且ETEC引起腹泻会导致儿童发育迟缓。霍乱是由霍乱弧菌所引起的一种急性腹泻疾病，发病特征是水样腹泻，迅速造成脱水，严重者可造成血容量减少性休克和酸中毒导致死亡。

重组B亚单位/菌体霍乱疫苗（可唯适）可预防霍乱及产毒性大肠杆菌所致腹泻。建议在2岁或以上的儿童、青少年和有接触或传播危险的成人中使用。请到社区卫生服务中心接种重组B亚单位/菌体霍乱疫苗（可唯适）疫苗。

注意事项：

1、禁忌症：发烧，严重高血压，心、肝、肾脏病，艾滋病及活动性肺结核患者；孕妇及2岁以下婴幼儿；对本疫苗或附后发现不良反应者，停止服用。

2、急性感染或发热性疾病患者需推迟接种。

3、口服本疫苗一般无反应，有的可有轻度腹痛、荨麻疹、恶心、腹泻等，一般不需处理，可自愈。如有严重反应，应及时诊治，并及时与接种医生联系。

4、接种时请带好接种证及接种告知单；接种后留观30分钟。

5、如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

6、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请带您的孩子到社区卫生服务中心接种重组B亚单位/菌体霍乱疫苗（可唯适）疫苗。费用为（含注射器、注射费），并在下面空格处签名。

接种时间为年月日，接种地址：。

接种单位：（盖章）

我已了解以上事项，我（我的孩子）身体健康，符合接种条件，自愿自费接种。

签名：时间：