GGO的鉴别诊断

肺内局灶性磨玻璃密度结节的鉴别诊断

随着CT的普及及在早期肺癌筛查中的广泛应用，肺部局限性磨玻璃密度影(focal ground glass opacity，fGGO)的检出率越来越高,发现和正确识别fGGO已是影像工作者的热点和难点。

一、GGO定义及影像学表现

磨玻璃密度影(GGO)是指肺密度增高而没有遮盖原有衬托该区域的血管影和支气管壁[17，18]。根据分布范围，GGO可分为弥漫性和局限性两大类。马大庆[21]等认为肺磨玻璃密度应满足以下条件：(1)肺密度轻度升高；(2)不掩盖其中的肺血管和支气管；(3)薄层(2mm以下)扫描和高分辨率重建；(4)深吸气末扫描；(5)采用宽肺窗观察，窗宽1500~2000HU，窗位-500~-700HU。胸部X线片对fGGO的显示不敏感,其显示率与病灶的大小、边缘锐利度及病灶中磨玻璃样密度的比例有关。胸片上fGGO主要表现为边缘不清的结节或阴影[22]。常规CT图像上fGGO仅见边缘模糊的片状影,病灶较小时常漏诊。而薄层CT,特别是HRCT有较特异性表现:肺窗上,表现为局限性云雾状高密度影,病灶内血管和支气管纹理仍清晰可辨,CT 值约-300~-500HU;纵隔窗上,病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分[23]。fGGO是一种非特异性的影像表现，Nakajima[10]等对20例局限性磨玻璃密度病灶研究发现：HRCT呈现为局限性磨玻璃密度影的病灶主要为肿瘤性病变和炎性病变，肿瘤性病变包括肺腺癌、细支气管肺泡癌及非典型性腺瘤样增生。

二、GGO的病理基础

呈现为fGGO的AAH和BAC病理学改变是由于肺泡内气体减少、细胞数量相对增多、混合肺泡立方上皮细胞或低柱状上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分充填，肺泡壁及间质支架完整，无塌陷及破坏，但AAH比BAC有更多的气腔残留及较少的细胞成分[24]。Kushihashi[25]等研究发现HRCT呈现为fGGO的肺腺癌的病理基础为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞(伏壁式生长)，而GGO中的实性成分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构引起。机化性肺炎和纤维化的GGO在病理上相当于肺间质纤维化和慢性炎性细胞渗出区域，并混杂有肺泡内的水螅样肉芽组织[24]。

三、fGGO显示的技术因素

合理的CT参数对fGGO的客观显示非常重要，低剂量CT常规应用于肺癌的筛查，但是在一定程度上低剂量CT并不能完全反映fGGO的特征，因管电流过低，图像噪声增大，容易造成假象或漏诊，尤其对部分有基础肺疾病的人群，如：陈旧性肺结核、肺气肿、肺纤维化等[26]。Li[27]等研究83例病理学证实的肺癌时发现，39％的fGGO因为能见度低而被误诊。研究认为，200~400mA的管电流能准确的显示fGGO的特征[26，28]。因此，对于低剂量筛查发现或可疑的

GGO，应行常规薄层CT检查以明确诊断。对fGGO的研究文献报道中多采用HRCT（High resolution CT），高分辨率算法使原始资料的不全象素得到补足，边缘得到强化，提高了分辨率，有利于观察病灶的界面，但高分辨率算法在提高分辨率的同时也增加了图像噪声、出现了边缘增强效应，尤其对MPR后处理，由于噪声使图像质量下降，影响病灶征象的显示，会导致诊断准确率的下降；而标准算法保持了原始采集数据信息，既不增加也不减少象素信息，最真实地反映了病灶情况以及噪声情况，有利于分析病灶的密度。最近崔平[29]等研究一组SPN 认为标准算法MPR在显示SPN的基本征象方面同HRCT作用相同，在评价SPN 的基本形态方面优于单纯轴位CT。参考其理论，本研究为了减小图像噪声，MPR 后处理采用标准算法，发现高分辨率算法靶重建薄层CT结合标准算法MPR可以更直观的显示病灶的特征，提高征象的显示率，有助于病灶的正确诊断。此外，视窗技术的合理应用也对病灶的显示非常关键，文献报道[21]观察GGO采用宽肺窗（1500~2000HU），我们研究认为根据病灶的密度及基础肺条件，常规肺窗(1500,-500)及纵隔窗（340，40）结合多种中间窗对病灶的形态学特征显示非常有意义，尤其对mGGO,适当提高窗宽及窗位可以更直观的显示病灶中的实性成分。

四、fGGO的鉴别诊断

良恶性fGGO的临床处理和预后截然不同，因此，对CT表现为fGGO的病灶进行良恶性鉴别非常重要。文献报道小的周围型fGGO(≤2cm)中恶性病灶的直径要大于良性病灶[30]，本组病例所有的良性和恶性病灶的大小比较无统计学意义（P>0.05），但小于2cm的良恶性病灶间大小差异有统计学意义（P<0.05），且恶性病灶平均直径大于良性病灶，与文献观点一致，所以笔者认为在实际的临床应用中病灶大小对良、恶性鉴别的价值可能有限，仅对一些小的fGGO有一定的参考诊断价值。文献报道恶性fGGO的病灶往往密度不均，内部可见固体成分，pGGO恶性可能性比mGGO小，病灶中含GGO越少，恶性程度越大，GGO的比例是肿瘤侵袭性的强烈指针，GGO的比例越大，肿瘤的侵袭性越小，复发率越低[31、32、33、34、35]；Nakata[36]等统计一组病例中，pGGO病变中恶性占71．4％，而mGGO中恶性占93．3％。本研究中32例恶性fGGO中30例为mGGO(93. 75%),仅2例为pGGO（6.25%），而7例良性中6例为pGGO（85.7%）。30例恶性mGGO 中25例（83.33%）GGO比例<50％，并且3例已有远处转移；5例(16.67%)GGO 比例>50％，无淋巴结及远处转移。Li[37] 等研究发现fGGO的形状与良恶性有很大的相关性，圆形病灶较其它形状病灶恶性可能性更大，本组中良恶性病灶间虽然无统计学意义，但在恶性病灶中所占比例（62.50%）高于良性病灶中的比例（42.86%），所以，圆形病灶在良恶性鉴别中有一定的参考价值。Nambu[38]等研

究发现病灶边缘清楚(P=0.001)、毛刺(P=0.019)、胸膜凹陷征(P=0.016)、及含气腔隙(P=0.004)在肿瘤性病灶明显高于非肿瘤性病灶；89%(34/38)的肿瘤性病灶边缘清楚超过病灶周径的50%，其中9例有含气腔隙，而仅1例非肿瘤性病灶有此特点。本组研究中空泡征及胸膜凹陷征仅见于恶性病灶，良性病灶中无一例出现此征，具有较高的特异性；既往文献中较少提到分叶征对良恶性fGGO的鉴别意义，本组研究中分叶征在恶性病灶的发生率明显高于良性病灶，二者比较差异具有统计学意义，所以笔者认为分叶征也是良恶性fGGO鉴别的非常重要的征象；毛刺征虽无统计学意义，但在恶性病灶中的发生的百分比高于良性病灶，并且值得注意的是毛刺只见于mGGO，而pGGO中无一例出现毛刺。恶性fGGO中各种征象出现由高到低依次为分叶征（84.4%）、圆形病灶(62.5%)、胸膜凹陷征

(59.4%)、支气管充气征(56.3%)、空泡征(40.6%)及毛刺征(28.1%)。

五、fGGO与实性结节的比较

根据HRCT特征，孤立性肺结节可分磨玻璃结节（包括纯GGO，混合性GGO）及实性结节。fGGO作为早期肺癌的表现，其不仅有不同于实性结节的CT表现，也有相似于实性结节的CT表现。经fGGO对照实性结节研究发现，实性结节毛刺征发生率高于fGGO，二者比较有统计学意义，这是因为mGGO的实性成分可散在于病灶内或位于病灶的中央及在病灶的周边[29]，当实性成分位于病灶周边时才易形成毛刺,而pGGO的毛刺征发生率更低；fGGO中的空泡征、支气管充气征、分叶征、圆形结节征及胸膜凹陷征与实性结节发生率比较无统计学意义；这说明传统的实性结节鉴别诊断的征象分析仍然适用于fGGO，但空泡征及支气管充气征在fGGO中比较多见，这一方面是由GGO病理特性所决定，另一方面也说明了空泡征在早期肺癌中的诊断价值[39]。

由于fGGO病灶的特征不典型及研究者认识的不足容易导致fGGO的误诊及漏诊，我们研究发现MSCT薄层全容积成像及多种后处理技术的综合应用对fGGO的准确诊断非常关键。本研究中fGGO的诊断准确率对照实性结节的诊断准确率比较无统计学意义，二者有相似的诊断准确性，但常规层厚的诊断准确率与常规层厚结合薄层靶重建及MPR的对照比较有显著性差异，常规层厚结合薄层靶重建及MPR大大提高了诊断的准确率，对实性结节同样如此，说明对实性结节的诊断及鉴别诊断方法同样适用于fGGO。fGGO病灶的征象显示较实性结节受更多的技术因素的影响，视窗技术及重建算法明显影响fGGO病灶的边缘及内部结构的显示，所以我们认为fGGO病灶，尤其是一些小的病灶，薄层靶重建及各种后处理技术的应用和各种征象的全面分析是提高fGGO的诊断准确性的关键。同时，对于部分CT表现特征不足的fGGO病灶也应引起足够的重视，本组病例中一例实性成分散在分布mGGO中，无明确的恶性肿瘤的证据，随访3月后实性成