诊断学基础

部位、性质、持续时间、程度、加 重或缓解的因素 主要症状的变化或新症状出现 鉴别诊断、提示并发症等
精神、体力、饮食、睡眠、二便
入院前XX年/月/天， 患者由于XX原因/无 明显诱因，突然/逐渐
感到（主要症状特点 及伴随症状），（诊 治经过及病情发展）， 为进一步/明确诊治， 一“XX”收入我科，
（病后一般情况描 述）。
各种病原体感染引起 的发热
以上呼吸道感染最为常见
非感染性发热
病原体以外的各种物 质引起的发热
血液病、恶性肿瘤、外科大手术、 CNS疾病、体温失衡、精神因素、
内分泌疾病、皮肤散热减少等
【临床表现】
发热分度（以口腔温度分）
轻度发热 （低热）
中度发热
高热
37.4—38.0℃ 38.1—39.0℃ 39.1—41.0℃
要求简明扼要（20字以内），突出主要的பைடு நூலகம்状和体征， 不用诊断用语。
记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治 经过。
起病情况与患病的 时间
病因与诱因
主要症状的特点
病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过
病程中的一般情况
起病时的环境、具体时间及发病的 缓急（按时间先后顺序一次记录）
心悸3个月，劳累后 呼吸困难2周，双下 肢水肿3天
【问题】
1、还要进行哪些方面的问诊？ 2、怎么写该病例的“主诉”？
学习目标： 1、掌握常见疾病的临床表现和药物治疗 2、熟悉常见症状的用药注意事项 3、了解常见症状的病因
正常人体温相对恒定（一般为36～37℃），一天内体 温波动小于1℃。任何原因导致的体温升高超过正常范 围，称为发热。
【病因】
感染性发热
间
歇 热
体温骤升达高峰后持
续数小时又迅速降为
正常，发热期与无热 期交替
疟疾、
肾盂肾 炎
波
状 热
体温逐渐上升达高峰
后持续数日，后又逐 渐恢复正常
布氏杆 菌病
不 体温高低不规则，持 流行感
规 续时间不定
冒、结
则
核、恶
热
性肿瘤
【治疗】
物理降温 （冰敷、 药物降温（解热
冷敷、酒精擦浴）
镇痛剂）
其他（注意
休息避免受凉）
金属音调 犬吠声 声音极低
肿瘤压迫 喉头狭 声带麻痹、极
气道
窄、气 度衰弱
管受压
痰的性质和量
铁锈色痰 大叶性肺炎
血痰 支扩 结核 肺癌
脓臭痰 支扩 肺脓肿
草绿色痰 铜绿假单胞杆菌
棕褐色样痰 阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫痰 急性肺水肿
【治疗】
中枢镇咳药 适用于各种原因引起的干咳。可待因、右 美沙芬、喷托维林
3、全身情况
【治疗】
病因治疗 抗结核、抗菌 止血药物 Vit K、氨甲苯酸、酚磺乙胺（止血敏） 其他 预防窒息等
超高热 大于41.0℃
临床经过
体温上升期
高热期
体温下降期
畏寒或寒战、干燥无汗 头痛、皮肤潮红、出汗 体温骤降时常大汗淋漓
常见热型
稽 持续在39-40℃，一 伤寒、
留 日内波动不超过1℃， 大叶性
热 持续数天/周
肺炎
弛
张 热
体温>39℃，一日内 波动可超过2℃，最 低体温也高于正常
风湿热、
败血症、 肝脓肿
学习目标：
1、掌握问诊的内容 2、熟悉问诊的方法及技巧 3、了解问诊的注意事项
问诊（又称病史采集）是医生
通过对患者或相关人员进行全面、 系统询问获取临床资料并对其综 合分析作出临床判断的一种诊断 方法
问诊的方法和技巧：
1、态度和蔼，注意仪表，创造宽 松和谐的环境
2、一般由主诉开始深入，注意系 统性和目的性，应全面、系统、 真实、完整
同上
脑血管病变
颅内高压表现、脑膜刺激征及其他 神经系统表现
偏头痛
紧张性头痛 三叉神经痛
遗传、女性常与月经周期有关、精 麦角胺咖啡因片、丙戊酸
神因素
钠
与精神因素有关
可使用地西泮（安定）
病变局限于三叉神经分布部位，常 首选卡马西平，无效时可 由于洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发 服用苯妥英钠/氯硝西泮
咳嗽是一种反射性防御动
既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、 预防接种史、过敏史、输血史及血型，特别是与现 病史有密切的关系的疾病。
呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、神经、 肌肉骨骼系统。
社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
已婚/未婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系 等。
初潮年龄、月经周期、行经期、末次月经日期/闭经 日期、绝经年龄。
中医中药（生姜、
小柴胡、针灸）
病因治疗
注意：老年人大量出汗可出现循环衰竭； 麻疹患者避免物理降温。
头痛是指额、顶、颞侧及枕部的疼痛，为临床上常 见的临床症状之一。
病因
临床表现
治疗
颅脑感染性疾 发热、脑膜刺激征（头痛、呕吐、 抗感染/手术/病因治疗 病 /颅脑占位性 视乳头水肿）
病变及其他
鼻窦炎、副鼻 头部沉重感、鼻腔脓性分泌物 窦炎
外周镇咳药 （抑制咳嗽反射弧中）苯佐那酯 祛痰药 溴己新
喉部以下的呼吸道（气管、支气管、肺组织） 出血，经口腔咯出。
【病因与临床表现】
四大病因：肺结核、支扩、支气管肺癌、二尖瓣狭窄 1、年龄： 青壮年 肺结核、支扩、 风湿性MS
>40岁 慢支炎、肺癌
2、咯血量
小量
中量
大量
<100ml/24h 100-500ml/24h >500ml/24h或>300ml/次 或 出现窒息
孕次、产次、分娩方式、围产期有无感染、计划生 育情况。
双亲、兄弟、姐妹、子女的健康状况，有无类似疾 病，有无遗传相关疾病及传染病。
患者栾某，男，46岁，
吉林人。2007年，于 北京某医院行“胆囊 切开取石术”；2012 年2月24日，复见饮食 欠佳，肢体无力，渐 见发展为周身黄染， 各种不适症状依次出 现。今日（3月2日） 来我院就诊。
作，由于延髓咳嗽中枢受 刺激引起。 咳痰是一种病态现象。
【病因与临床表现】
咳嗽的时间
晨起/就寝时 夜间
突发性
慢支、支扩、肺脓肿 左心功能不全 吸入刺激性气体或异物
咳嗽的性质
干咳 无痰/少痰 急性咽喉炎、急性支气管炎早期等 湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液 支气管扩张、肺炎、肺脓肿
咳嗽的音色
嘶哑
喉炎、 喉癌
3、避免诱导性和暗示性的提问， 避免医学术语
问诊的内容包括：
家族 史
一般 项目
月经
和生
育史
问诊
主诉
现病 史
婚姻 史
个人 史
系统 回顾
既往 史
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作 单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。
是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也是 本次就诊最主要的原因。症状、体征、持续时间三要素。