重症肺炎1详解
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3
辅助检查
血常规：WBC 35.49*109/L，NEUT 93.8%
PCT：44.08ng/ml，hsCRP 449.747mg/L
血气分析：PH 7.224，PO2 79.7mmHg，PCO2 56.7mmHg， Lac 3.2mmol/L，BE -5.1
凝血：PT 26.3s，INR 2.47R，FIB 5.3g/L，APTT 58.8s，DDimer 5190.0ug/L
肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞
计数和涂片检查
17
肺炎的评估措施
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病
的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作
结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及 某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
重症肺炎病例分享
1
大纲
案例的一般情况 病史信息 辅助检查
ICU诊疗过程 案例总结
案例的一般情况
叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入院 主诉：反复咳嗽咳痰伴气促20余年，加重3天，高
热昏迷3小时 既往史：COPD病史20余年，多次在我院住院治疗，
长期服用激素，高血压病史20余年，血压控制不 佳 查体：BP：65/34mmHg，昏迷，桶状胸，肋间隙 增宽，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心 界不大，心率144次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂 音，腹胀，肠鸣音消失，生理反射存在，病理反 射未引出
18
病理生理
严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调
严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC
19
重症肺炎的常见病原学
社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、流感 杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌 （绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、 肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病 毒、厌氧菌等
基本评估
CHEST X-ray：
明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础
16
肺炎的评估措施
试验室检查
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细 菌培养
生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症
肺部CT：双肺多发感染，以右肺上叶为著，伴局 部实变，左肺上叶舌段、右肺中叶部分为慢性炎 症纤维灶，左肺上叶兼后段少许陈旧性结核灶， 双侧胸腔少量积液。
心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻 滞
5
ICU治疗经过
诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症 3. 重症肺炎 4.急性呼吸窘迫综合征 5.慢性阻塞性肺 疾病急性发作
危险因素：老年患者，既往有慢阻肺、高血压病 史，长期口服激素，入院前有高热、意识障碍。
6
治疗方案
※10月21日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能1.0 q8h+拜复乐0.4 q12h抗感染，氢化可的松100mg q8h抑制炎症 反应，纤支镜治疗，留取痰送细菌培养。 ※ 10月22日机械通气下患者呼吸平顺，Spo2>96%，发热， T:39.0℃,WBC 40.30*109，NEUT 93.8%，考虑感染未控制，增 加斯沃0.6g q12h抗感染，科赛斯50mg qd预防真菌感染。患 者入院后尿少，考虑存在心衰及肾功能不全，予持续行CRRT 治疗，并适当利尿。
7
10月24日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜复乐 10月25日，患者血压平稳，停用血管活性药物
10月27日 患者近尿量增加，持续CRRT超滤2343ml，尿量
985ml，血流动力学稳定，停CRRT治疗 WBC 19.06*109/L，NEUT 78.2%，双肺渗出减少，
肺氧合指数>300，拔除气管，患者病情平稳
14
影响重症肺炎患者严重 程度的因素
年龄＞65岁 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
15
肺炎的评估措施
8
治疗前后胸片对比
治疗前
治疗1
治疗2
9
胸部CT
10
相关指标
11
重症肺炎定义
是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以wenku.baidu.com围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛
盾多、预后差、病死率高的特点
12
重症肺炎主要诊断标准
需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗
医院获得性肺炎（SHAP）：肠杆菌属、需氧G_ 杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等
呼吸机相关性肺炎（SVAP）：常见病原体同 SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌
20
重症肺炎的经验性抗菌治疗
方案的选择应该根据
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能
肝功：ALT 229.0U/L，AST 303.0U/L，TP 65.4g/L，ALP 34.0U/L，ALB 32.2g/L
肾功：BUN 16.61mmol/L，Cr 394.0umol/L G试验：定量 225.5pg/ml，内毒素定量 8.55pg/ml
4
辅助检查
胸片：1.慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化 改变，左肺为著，左侧胸膜增厚、粘连；2.左肺 门模糊
21
抗生素更换的注意事项
反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整
体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交
13
重症肺炎次要诊断标准
呼吸频率>=30次/分 氧合指数<=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN>20 mg/dL） 白细胞减少（WBC计数＜4×109 /L） 血小板减少（血小板计数＜100×109 /L） 低体温（中心体温＜36℃） 低血压（需要液体复苏）
辅助检查
血常规：WBC 35.49*109/L，NEUT 93.8%
PCT：44.08ng/ml，hsCRP 449.747mg/L
血气分析：PH 7.224，PO2 79.7mmHg，PCO2 56.7mmHg， Lac 3.2mmol/L，BE -5.1
凝血：PT 26.3s，INR 2.47R，FIB 5.3g/L，APTT 58.8s，DDimer 5190.0ug/L
肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞
计数和涂片检查
17
肺炎的评估措施
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病
的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作
结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及 某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
重症肺炎病例分享
1
大纲
案例的一般情况 病史信息 辅助检查
ICU诊疗过程 案例总结
案例的一般情况
叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入院 主诉：反复咳嗽咳痰伴气促20余年，加重3天，高
热昏迷3小时 既往史：COPD病史20余年，多次在我院住院治疗，
长期服用激素，高血压病史20余年，血压控制不 佳 查体：BP：65/34mmHg，昏迷，桶状胸，肋间隙 增宽，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心 界不大，心率144次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂 音，腹胀，肠鸣音消失，生理反射存在，病理反 射未引出
18
病理生理
严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调
严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC
19
重症肺炎的常见病原学
社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、流感 杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌 （绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、 肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病 毒、厌氧菌等
基本评估
CHEST X-ray：
明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础
16
肺炎的评估措施
试验室检查
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细 菌培养
生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症
肺部CT：双肺多发感染，以右肺上叶为著，伴局 部实变，左肺上叶舌段、右肺中叶部分为慢性炎 症纤维灶，左肺上叶兼后段少许陈旧性结核灶， 双侧胸腔少量积液。
心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻 滞
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ICU治疗经过
诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症 3. 重症肺炎 4.急性呼吸窘迫综合征 5.慢性阻塞性肺 疾病急性发作
危险因素：老年患者，既往有慢阻肺、高血压病 史，长期口服激素，入院前有高热、意识障碍。
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治疗方案
※10月21日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能1.0 q8h+拜复乐0.4 q12h抗感染，氢化可的松100mg q8h抑制炎症 反应，纤支镜治疗，留取痰送细菌培养。 ※ 10月22日机械通气下患者呼吸平顺，Spo2>96%，发热， T:39.0℃,WBC 40.30*109，NEUT 93.8%，考虑感染未控制，增 加斯沃0.6g q12h抗感染，科赛斯50mg qd预防真菌感染。患 者入院后尿少，考虑存在心衰及肾功能不全，予持续行CRRT 治疗，并适当利尿。
7
10月24日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜复乐 10月25日，患者血压平稳，停用血管活性药物
10月27日 患者近尿量增加，持续CRRT超滤2343ml，尿量
985ml，血流动力学稳定，停CRRT治疗 WBC 19.06*109/L，NEUT 78.2%，双肺渗出减少，
肺氧合指数>300，拔除气管，患者病情平稳
14
影响重症肺炎患者严重 程度的因素
年龄＞65岁 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
15
肺炎的评估措施
8
治疗前后胸片对比
治疗前
治疗1
治疗2
9
胸部CT
10
相关指标
11
重症肺炎定义
是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以wenku.baidu.com围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛
盾多、预后差、病死率高的特点
12
重症肺炎主要诊断标准
需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗
医院获得性肺炎（SHAP）：肠杆菌属、需氧G_ 杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等
呼吸机相关性肺炎（SVAP）：常见病原体同 SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌
20
重症肺炎的经验性抗菌治疗
方案的选择应该根据
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能
肝功：ALT 229.0U/L，AST 303.0U/L，TP 65.4g/L，ALP 34.0U/L，ALB 32.2g/L
肾功：BUN 16.61mmol/L，Cr 394.0umol/L G试验：定量 225.5pg/ml，内毒素定量 8.55pg/ml
4
辅助检查
胸片：1.慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化 改变，左肺为著，左侧胸膜增厚、粘连；2.左肺 门模糊
21
抗生素更换的注意事项
反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整
体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交
13
重症肺炎次要诊断标准
呼吸频率>=30次/分 氧合指数<=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN>20 mg/dL） 白细胞减少（WBC计数＜4×109 /L） 血小板减少（血小板计数＜100×109 /L） 低体温（中心体温＜36℃） 低血压（需要液体复苏）