危险废物经营许可证申请书

危险废物经营许可证申请书

申请单位（章）

申请情况：危险废物经营种类：

□ 1、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……）

□ 2、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……）

□ 3、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……）

…………

危险废物经营规模：××××××吨（或只）/年

危险废物经营地址：××市（州）××县（区）××乡（镇）联系人姓名联系电话

申请日期

发证机关受理人

受理日期

受理意见受理□退回□

申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法定代表人姓名：签字：

日期：印章：

湖北省环境保护厅制

一、单位情况

申请单位法人名称（中文）：（章）

法人名称（英文）：

住所：省（直辖市、自治区）市

县（区）镇街号

邮编：

注册资金（百万）：固定资产投资（百万）：

资金组成：

法定代表人：身份证号：

电子邮箱：

电话：传真：手机：

联系人：身份证号：

电子邮箱：

电话：传真：手机：

领导人员

（人）

高工

（人）

工程师

（人）

技术人员

（人）

操作工

（人）

危险废物经营设施地点地址：省（直辖市、自治区）市

县（区）镇街号

邮编：经纬度：联系人：身份证号：

电子邮箱：

电话：传真：手机：

重新申请原因(一)危险废物经营许可证到期□

（二）改变危险废物经营方式□

（三）增加危险废物类别□

（四）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□（五）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□

设施建设日期：设施运行日期：

二、地表水及地下水功能和监测本底，以及土壤监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况

四、厂房面积：单位m2

总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂

综合

利用厂

车库绿化面积

五、设施所在地的地质结构