老年多模式镇痛专家共识的解读修改

7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014, 27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014, 35(10) : 870-881.
2.1 老年人的生理改变
胺酮）、曲马多、加
巴喷丁、普瑞巴林等
5
与阿片类联合
3
在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可
节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达
到患者清醒状态下的良好镇痛
10 中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.
镇痛方法的联合应用
患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的 不良反应发生率低
2.2 老年人的术后镇痛特点
• 药物剂量原则上应减低25~50%，用药间隔应适当延长
✓ 心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血液和脑组织容积减低、肝肾功能减退 ✓ 如合并血浆蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白 结合力高的NSAIDs和舒芬太尼更为明显
• 多有合并症
免疫反应低下与胸腺的 退化和T细胞的功能改变 有关
7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014, 27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014, 35(10) : 870-881.
7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014,27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10) : 870-881.
2 心血管系统
1 神经系统——周围神经系统
自主神经系统7,8
• 适应性应激缺乏 • 净增加交感神经系统
兴奋 • 降低副交感神经系统
兴奋 • 压力反射敏感性下降 • 稳态功能减弱
躯体神经系统7
• 周围神经退化 • 髓鞘蛋白形成基因
的功能障碍 • 有髓神经纤维传导
速度减慢
影响
老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应 强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加 敏感9
• 静注时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注 意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用
• 老年患者使用阿片类药物更易于发生呼吸抑制
老年是NSAIDs的危险因素
• 即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能 损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良 反应，应酌情减低剂量
老年多模式镇痛专家共识的解读
XX教授 2020/5/4
目录
1
老年人镇痛现状
2
老年人镇痛特点
3
多模式镇痛概述
4
多模式镇痛应用
5
总结
老年人数增长快
•全世界60岁以上人口 已经达到8.9亿
20亿60 岁及以 上
22%
2050年全球人口
• 我国总口13.4亿，60岁 及以上人口占比已经达 到13.3%
13.3%
阿片类（或曲马多）
与对乙酰氨基酚联合
对乙酰氨基酚的每日量
1
1.5~2.0 g，在大手术可
节俭阿片类药20~40%
阿片类与局麻
4
药联合
用于硬膜外麻醉（PCEA）
2 对乙酰氨基酚 和NSAIDs联合
两者各使用常规剂 量的1/2，可发挥 镇痛协同作用
阿片类（或曲马多 ）与NSAIDs联合
氯胺酮（尤其右旋氯
术后多模式镇痛的指南推荐
2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南
V. 疼痛管理的多模式方法：
• 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模 式的疼痛管理治疗
○ 除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs 、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案
○ 局麻药进行区域阻滞也应被考虑 • 采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少
2.1 老年人的生理改变
5 消化系统7,9
• 老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液 及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱9
• 65岁以上的接受中大型老年患者围术期易并发应激性溃疡9 • NSAID易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老
年人易患胃十二指肠溃疡7
7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014；2014:902174. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10) : 870-881.
解剖改变
功能改变
产生影响
7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014, 27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014, 35(10) : 870-881.
• 全膝关节置换术术后早期约有60% 的患者出现严重 的疼痛，30% 的患者出现中度疼痛3
2 胡彦艳,等. 2007年全国麻醉会议论文汇编,216. 3 于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.
术后镇痛不足普遍存在
4 Gan TJ,et al.Curr Med Res Opin. 2014 Jan；30(1):149-60. 5 Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg. 2003 Aug；97(2):534-40. 6 Warfield CA,et al.Anesthesiology. 1995 Nov；83(5):1090-4.
3 肺功能及呼吸系统7-9
呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气 体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌肌力变弱、肺弹性 回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降 低的主要原因9
降低一秒用力呼气容积、增加呼吸频率，增加肺部工作 负荷7
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对高碳酸 血症、低氧和高二氧化碳的敏感性均下降8,9
1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了 “多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念
11 Kehlet H.Br J Anaesth. 1989 Aug；63(2):189-95.
多模式镇痛
多模式镇痛10 •：联合使用作用机制不同
的镇痛药物或镇痛方法
• 作用机制不同而互补， 镇痛作用相加或协同， 同时每种药物的剂量减 小
6 肾功能8,9
2.1 老年人的生理改变
7 免疫功能7-9
经肾清除的药物及其代谢 产物的消除半衰期延长
• 老年患者肾组织萎缩、重 量减轻，肾单位数量下降 ，肾小球滤过率降低，肾 浓缩功能降低，保留水的 能力下降9
• 80岁的老人肾体积可能会 减少30%，体积损失以肾 皮质减少最突出8
免疫功能减退，使老年 人易于受到感染
Ref：12
• 不良反应相应降低，从 而达到最大的效应／副 作用比
对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇 痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，从而有助于内环境的稳 定和术后患者的康复3
3 于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8. 10 中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304. 12 Sinatra RS.J Perianesth Nurs. 2006 Apr；21(2A Suppl):S16-23.
目录
1
老年人镇痛现状
2
老年人镇痛特点
3
多模式镇痛概述
4
多模式镇痛应用
5
总结
Biblioteka Baidu.1 老年人的生理改变
1 神经系统——中枢神经系统
解剖和生化改变7,8
定性和定量的影响7
• 脑质量，突触的数量和 神经递质浓度
• 脑电兴奋性和代谢活性 • 大脑神经纤维的变化 • 脊髓内变化(颈段脊髓
外形不变但体积变小) • 骨椎管变形
60岁 及以 上
第六次全国人口普查
35.0%
60岁 及以 上
2050年
1 高超,等.中华老年医学杂志,2014, 33(8) : 924-926.
老年术后镇痛需求大
• 老年人手术是其他年龄的4倍， 1996年一项法国麻醉 调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每 年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200％）2
不良反应的风险 • 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化
13 American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology. 2012 Feb；116(2):248-73.
镇痛药物的联合应用
✓ 常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制
• 多药同服
✓ 可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测
10 中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.
2.2 老年人的术后镇痛特点
个体化镇痛方案更精确和监测更严密
7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014, 27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014, 35(10) : 870-881.
2.1 老年人的生理改变
椎管内阻滞
（硬膜外、鞘内）
外周神经阻滞
（区域阻滞、神经干阻滞）
多模式镇痛
局部浸润
（关节内, 切口）
全身性镇痛
（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）
10 中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304. 14 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014； 35(11) : 964-976. 15 Gritsenko K,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar；28(1):59-79.
• 减少突触传递 • EEG散在性慢波 • 降低氧和葡萄糖的消耗 • 神经物质的损失 • 减少神经递质的产生 • 胞浆蛋白合成减少 • 降低髓磷脂糖蛋白
✓ 中枢神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻 醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高9
✓ 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病9
2.1 老年人的生理改变
形态学和功 能性改变7,8
运动耐量降低；血管弹性变差(如左心室肥大和高血 压)；慢性血压升高和压力感受器的敏感性降低；增 加冠状动脉硬化发生率；易患心脏瓣膜病
其他疾病影 响9
美国心脏协会（AHA）指南提出不稳定冠状动脉综 合征(不稳定心绞痛和近期心肌梗死)、心力衰竭失代 偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏 事件发生率
气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足， 加之既往存在慢性阻塞性肺病病史，易导致坠积性肺不 张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大8
给予阿片类 药物的老年 人，易发生 肺不张、增 加低氧血症 和肺炎、血 流比例失调 和其他术后 肺部问题的 风险7
7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174. 8 刘星,等.数理医药学杂志 2014, 27(5) : 594-596. 9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014, 35(10) : 870-881.
10 中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.
目录
1
老年人镇痛现状
2
老年人镇痛现状的原因
3
多模式镇痛概述
4
多模式镇痛应用
5
总结
多模式镇痛
对老年患者进行适宜的术后镇痛镇 静治疗，对防止围术期并发症，减 轻病人术后痛苦，提高生活质量， 具有重要意义
如何合理地选择镇痛药物和（ 或）镇痛方法？
2.1 老年人的生理改变
4 肝脏功能7-9
肝重量减轻，肝细胞 数量减少，肝血流也 相应降低，肝体积的 缩小显著损害肝功能
7,9
肝脏合成蛋白质的能力 降低，经肝脏进行生物 转化的药物的血浆清除 率也相应降低，可导致 肝血流减少和供氧不足 ，严重时可引起肝细胞 功能损害8
需经肝脏清除的药物 及其代谢产物的消除 半衰期延长9