医院感染发病率、漏报率监测流程
医院感染病例监测报告管理工作流程
反馈及时。
追踪评价改进情况
医院感染管理科针对医院感染病例监测反馈中危险因素以及相关科室存在问题进行追踪，评价整改情况。
医院感染异常情况及时妥善处理，避免暴发。
评价及时；
整改有效。
医院感染病例监测报告管理工作流程
项目
工作流程
工作标准与规范
评价标准
医院感染
病例监、报告、管理工作流程
与规范
临床科室发现并诊断医院感染病例
由各医疗小组主管医生根据《医院感染诊断标准》发现并诊断医院感染病例。
诊断正确。
上报医院感染病例
由主管医师网上填写《医院感染病例报告卡》,并24小时内上报医院感染管理科。
由临床科室主管医生打印医院感染病例报告保存归档。
病例报告资料归档及时；保存完整。
对医院感染病例汇总、分析、上报、反馈
每月由医院感染管理科专职人员
1.确认、登记医院感染病例并统计医院感染发生率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等；
2.分析感染原因，提出改进措施，形成医院感染病例监测反馈；
3.上报主管院长并上网反馈临床科室，同时将监测资料妥善保存。
上报及时；
填写准确、完整。
再次确认上报的医院感染病例
医院感染管理科专职人员24小时内对上报医院感染病例进行确认。
确认及时。
筛选漏报的医院感染病例
医院感染管理科专职人员通过医院感染管理软件的电子病例查询功能及目标性监测等手段进行监测，发现漏报的医院感染病例，通知相关医师及时补报。
监测及时；
无漏报。
临床科室保存、归档医院感染病例报告
医院感染发病率监测制度模版(三篇)
医院感染发病率监测制度模版一、引言在医疗机构中，医院感染是一个严重的问题。
医院感染指在接受医疗服务的过程中患者感染的疾病，不仅给患者的生命健康带来威胁，还会增加医院的经济负担。
为了有效预防和控制医院感染发生的风险，制定并监测医院感染发病率的制度是至关重要的。
二、定义医院感染发病率是指在医疗机构内发生的新的、诊断确立的医院感染的发生率，通常以千分比或千人当量表示。
三、监测目的1. 及时了解医院感染发病情况，采取相应的预防和控制措施；2. 评估医院感染控制效果，对比不同科室、不同时间段间的发病率；3. 结合其他质量指标，提升医院感染控制工作的效果；4. 为患者提供更安全的医疗环境，提高患者满意度。
四、监测内容1. 医院感染分类监测：根据感染部位、病原体类型等进行分类监测，包括手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染等；2. 监测细菌耐药性情况：定期监测医院内细菌的耐药性情况，及时采取合理抗生素使用措施；3. 监测院内外感染来源与传播途径：通过流行病学调查等方法，监测医院内外感染的来源和传播途径；4. 监测医务人员感染情况：及时了解医务人员感染情况，采取防护措施保护医务人员健康。
五、监测指标与方法1. 医院感染发病率指标：（1）手术部位感染率=手术部位感染例数/手术例数×100%；（2）呼吸道感染率=呼吸道感染例数/人数当量×1000‰；（3）尿路感染率=尿路感染例数/人数当量×1000‰。
2. 监测方法：（1）每日例行检测：对符合监测标准的患者进行例行监测，包括病历复核、病原体检测等；（2）定期抽样检测：每隔一定时间对特定科室或特殊病种进行抽样检测；（3）流行病学调查：对发生聚集性感染或暴发事件进行调查分析。
六、监测结果分析与应对措施1. 分析监测结果：根据监测结果，对各项指标进行分析，找出存在的问题和薄弱环节；2. 制定应对措施：根据分析结果，制定相应的感染预防和控制措施，明确责任主体；3. 定期评估效果：定期评估实施的感染控制措施的效果，及时调整和改进工作；4. 及时反馈信息：向相关科室、医务人员和患者等反馈感染监测结果，提高工作透明度。
医院感染监测与通报制度（5篇）
医院感染监测与通报制度根据国家____部《医院感染监测规范》的要求及有关规定，制定本制度，建立健全医院感染病例的诊断、报告、登记、分析、反馈系统。
及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
一、监测：1、临床医生熟练掌握《医院感染诊断标准》，按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例进行诊断。
诊断明确后，认真填写“医院感染病例报告卡”并于____小时内报告医院感染管理科。
同时，针对感染病例及时进行病原微生物检测。
2、同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过____例以上，应立即报告本科室医院感染管理小组和感染管理科，科室医院感染管理小组在感染管理科的指导下及时____主管医师、护士查找感染原因和途径，采取相应的消毒、隔离措施，有效控制医院感染的流行与暴发。
3、同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染，主管医师应分别报卡。
4、感染管理科负责进行医院感染病例的综合监测，并开展医院感染三大率的调查，每周深入临床科室，了解医院感染病例报告执行情况，及时发现反馈存在问题。
①按照____部制定的《医院感染诊断标准》，对医院感染发病率进行监测，要求医院感染率低于____％；i类切口手术部位感染率应低于____％。
开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的____％，漏报率应低于____％。
③对医院感染病原体分布及其抗菌药物的耐药性进行监测，医院感染患者送检率≥____%。
5、感染管理科负责开展目标性监测，监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束，应有终结报告。
6、及多重耐药菌进行监测。
二、通报与反馈：1、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计，分析发生医院感染的危险因素，制定针对性的预防与控制措施。
并督导实施。
14医院感染病例监测及报告制度
14医院感染病例监测及报告制度文件编号：主管部门：感控科页码/页数：1 / 7修订年限：每三年一次版次：1.0版 1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
2.范围：全部住院病人。
3.定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4.权责：4.1医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇报，定时向全院医务人员反应，发现漏报应及时核对补报。
4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院熏染诊断标准》确定XXX：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联系,并报送医院感染管理科。
5.作业内容：5.1监管机制及指标：5.1.1门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。
5.1.2住院病人发生医院熏染，管床医生必需于24小时内在病区早会上报告。
同时立即填写“医院熏抱病例登记表”报医护部，并及时在医院熏染管理监控活动记录本上登记。
5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员坚持联系，在接到医院熏抱病例报告的24小时内，完成登记事情。
5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。
5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。
经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找熏染原因，采取有效控制措施。
若有变动应及时医院熏抱病例监测及报告制度文件编号：页码/页数：2 / 7版次：1.0版向感染科报告。
医院感染监测制度流程
建立动态监测系统，能够实时更新和分析医院感染数据，为 临床医生和医院管理者提供及时、准确的感染信息，以便做 出科学决策。
加强与其他医疗信息的整合与共享
信息整合
将医院感染监测与临床信息系统、实验室信息系统等其他医疗信息进行整合 ，确保数据的完整性和准确性。
信息共享
建立医院内部和医院之间的信息共享平台，实现感染数据的共享和交流，提 高监测的效率和准确性。
运用统计学方法对处理后的数据进行深入分析，如描述性分析
、卡方检验等。
结果解释
03
根据分析结果，解释医院感染的现状和趋势，为改进医院感染
管理工作提供依据。
监测报告编写与发布
报告编写
根据分析结果，编写医院感染监测报告，报告应包括监测背景、 方法、结果和结论等。
报告审核
医院感染管理部门对报告进行审核，确保报告的质量和准确性。
04
医院感染监测中存在的问题 与解决方案
问题：监测数据不准确
总结词
数据质量是医院感染监测的核心问题，不准确的数据无法真 实反映医院感染情况，影响决策和防控效果。
详细描述
医院感染监测涉及大量数据，包括患者信息、疾病分布、治 疗结果等，数据不准确可能源于采集、录入、分析等环节的 误差。此外，不同科室、医生对医院感染的定义和诊断标准 可能存在差异，导致数据不准确。
公共卫生预警
通过拓展医院感染监测的应用范围，建立与公共卫生系统的 连接，实现感染数据的共享和预警，为政府和卫生部门提供 及时、准确的公共卫生信息。
防控策略制定
结合医院感染监测数据和流行病学调查结果，为政府和卫生 部门提供制定防控策略的科学依据，有效控制医院感染的传 播。
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医院感染发病率监测和报告制度
医院感染发病率监测和报告制度为长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生和分布及其影响因素,掌握医院感染临床、流行病学和微生物学等各项特征,及早发现医院感染的暴发流行,为医院感染管理提供科学依据,根据卫生部医院感染管理办法,制定本监测和报告制度.一、院感专职人员和科室院感兼职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握.医护人员重视医院感染监测工作,掌握医院感染诊断标准.二、采取前瞻性和回顾性监测方法进行全面综合性监测.一、医院感染发病率调查各科室必须开展医院感染监测,及时诊断医院感染病例,24小时内填写医院感染病例报告卡,并在病历首页“医院感染”一栏内填写.感染管理科专职人员每天下临床科室收集医院感染病例报告卡,并核实是否为医院感染病例,并填写医院感染病例调查表.每月对监测资料进行汇总、分析,统计出医院感染发病率、例次发病率,多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性.医院感染平均发病率应低于10％.并向全院各科室反馈.二、现患率调查每年开展一次现患率调查,医院感染现患调查实查率≥96%,医院感染现患率≤10%.对监测资料进行汇总、分析,并向全院各科室反馈.三、每年开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于年监测病人数的10％,漏报率应低于20％.三、开展目标性监测.一、在全面综合性监测的基础上开展项目标性监测,如透析相关感染监测、手术部位感染监测、ICU感染监测、多重耐药菌感染监测等.二、每项目标监测开展的期限不少于1年.三、定期对目标监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束,有终结报告.四、每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报,向全院各科室反馈,妥善保存监测资料.特殊情况及时汇报和反馈.五、违反本制度规定的,依据我院医院感染管理考核、考评奖惩制度进行处罚；造成暴发流行以及其他严重后果的将追究有关责任人行政责任.。
完整版)医院感染监测与报告制度
完整版)医院感染监测与报告制度医院感染监测与报告制度非常重要，以下是具体的实施步骤：1.进行医院感染现患率调查、监测和漏报率调查，以了解感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等信息。
2.临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。
3.感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。
4.确诊后，经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内网上报告。
5.确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6.对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后确定者按第四条的规定进行报告。
7.小组讨论尚不能认定的，须将该患者的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
8.在本科室建立的“医院感染登记本”上登记感染病人的信息。
9.对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。
10.每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。
特殊情况及时汇报和反馈。
每年对监测资料进行评估。
11.根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。
12.根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。
13.发生医院感染暴发、导致死亡或人身损害后果时，应及时向卫生行政部门和区疾控报告。
总之，医院感染监测与报告制度的实施能够有效遏制医院感染的发生，保障患者的健康和安全。
医院感染监测管理制度
一、目的为有效预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合本医院的实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医护人员、工作人员和住院患者。
三、组织机构1. 成立医院感染控制委员会，负责制定、修订和监督实施医院感染监测管理制度。
2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染监测、防控和宣传教育等工作。
四、监测内容1. 医院感染病例监测：对住院患者发生医院感染进行监测，包括感染病例的发病率、感染部位、病原体种类、耐药性等。
2. 感染监测指标：监测指标包括医院感染发病率、感染部位、感染病例漏报率、消毒灭菌效果、手卫生依从率等。
3. 感染监测方法：采用前瞻性监测、回顾性调查、目标性监测等方法。
五、监测流程1. 住院患者入院时，医护人员应详细询问病史，了解患者是否存在感染风险。
2. 住院期间，医护人员应密切观察患者病情变化，及时发现疑似医院感染病例。
3. 疑似医院感染病例，应立即报告医院感染管理办公室，并按相关规定进行处理。
4. 医院感染管理办公室对疑似病例进行调查核实，确认感染病例后，及时上报上级卫生行政部门。
六、监测结果分析与反馈1. 医院感染管理办公室定期对监测结果进行分析，评估医院感染防控工作效果。
2. 发现医院感染防控工作中存在的问题，及时向相关部门反馈，并采取有效措施予以改进。
3. 对感染病例漏报情况进行调查，追究相关责任人的责任。
七、宣传教育与培训1. 加强医院感染防控宣传教育，提高医护人员和患者对医院感染的认识。
2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。
八、奖惩措施1. 对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医院感染监测管理制度的单位和个人，依据相关规定进行处罚。
九、附则本制度自发布之日起实施，由医院感染控制委员会负责解释。
本制度的修订、废止由医院感染控制委员会决定。
医院感染监测制度
一、医院感染病例监测1、开展医院感染病例监测，掌握医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染监测科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会通报，向医务人员反馈，监测资料应妥善保存。
特殊情况及时汇报和反馈。
3、开展医院感染漏报率调查，漏报率应低于20%。
二、消毒灭菌效果监测1、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床科室。
2、按照《医院感染管理办法》要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽灭菌器、紫外线灯进行监测。
三、环境卫生学监测环境卫生学监测:包括对空气、物体表面、和医护人员手的监测。
医院定期对供应室、手术室、血透室、口腔科等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行时，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
1、急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。
2、传染病科门诊、肠道门诊等应按《中华人民共和国传染病防治法》做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普门诊分开。
肠道门诊必须设立专用厕所。
3、建立预检分诊制度，发现传染病人或者疑似传染病者，应做到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。
4、建立健全日常清洁、消毒制度。
各诊室保持环境清洁、整齐，每日定时开窗通风，每日紫外线照射1 小时。
诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时用1000/L 的含氯消毒剂消毒处理。
5、各诊室有专用流动水洗手设备，并备有手消毒设施。
工作人员上岗衣帽整齐，医护人员进行诊疗操作先后应用流动水洗手或者用快速手消毒剂进行手消毒。
6、体温计一人一用一消毒;与病人皮肤直接接触的诊垫要一人一用一清洁或者消毒;听诊器应每天由医师进行清洁或者用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或者消毒血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。
医院感染的诊断及上报流程
加强医务人员的培训和教育 ，提高对医院感染的认知和 防控意识，减少漏报和误报
的情况。
建立统一的标准和规范，对上 报的数据进行整理和据。
感谢您的观看
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医院感染的诊断及上报流程
2023-11-08
目录
• 引言 • 医院感染概述 • 医院感染的诊断标准 • 医院感染的上报流程 • 医院感染的监测和监督 • 总结与展望
01
引言
背景介绍
医院感染：是指在医院内获得的 感染，包括住院期间和出院后的
感染。
医院感染是一个全球性的问题， 影响着医疗质量和患者安全。
06
总结与展望
总结医院感染诊断及上报流程的经验和成果
建立了完善的医院感染诊断及上报流程制度，明确了各个环节的责任和流程，提高了诊断和 上报的效率。
通过培训和教育，提高了医务人员对医院感染的认知和防控意识，减少了医院感染的发生率 。
通过对上报数据的分析和整理，为医院感染的防控提供了科学依据，减少了医院感染的传播 和扩散。
内源性感染是指患者自身携带的细菌、病毒等微生物引起的感染，例如患者自身的 皮肤、口腔等部位的正常菌群引起的感染。
诊断标准的制定和更新
医院感染的诊断标准通常由医疗 机构、医学协会、政府部门等制
定和更新。
制定和更新医院感染的诊断标准 需要考虑医学科学的发展、流行 病学的变化、临床实践的经验等
因素。
新的诊断标准通常会根据最新的 科学研究和实践经验进行修订和 完善，以提高诊断的准确性和及
分类
根据感染来源不同，医院感染可分为内源性感染和外源性感染。内源性感染是指患者自身携带的微生物在机体抵 抗力下降时引起的感染，如泌尿道感染、肺部感染等；外源性感染是指来自患者体外或他人携带的微生物引起的 感染，如手术切口感染、血液感染等。
《医院感染环境卫生学监测方案》
《医院感染环境卫生学监测方案》根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（202x年版）》《医院空气净化管理规范（202x年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。
根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。
二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。
三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。
当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。
如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。
四、监测项目及监测频次1、紫外线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。
2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。
3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次1透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。
透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。
4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。
5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次（1）洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。
（2）非洁净手术室（眼科、美容科）、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。
每季度监测的外科系列（9、12月）内科系列（8、11月）门诊、医技、社区、后勤（7、10月）。
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定期检查
专项检查
组织检查人员 熟悉检查内容和评价标准
检查人员按照标准检查并 记录结果、现场反馈
汇总、分析 检查结果
医院感染发病率、漏报率监测流程
资料收集 加 强 监 测
临床科室上报医院感染病例登记表 监控医师、护士各病区主动调查 出院病历回顾性漏报调查
病案室提供医疗工作月报表、疾病 转归月报表
科室上报、 漏报医院 感染病例 登记表
录入医院 感染监测 与直报系 统
向相关临床科室 反馈结果
发病率异常 分析资料
统计资料 形成报表
报告结果
录入医院 感染监测 与直报系 统
统计资料 形成报表
报告医务 处、主管院 长和医院 感染管理
委员会
医院感染管理检查工作流程
医院感染管理制 度
调整检查内容、 频次、标准
报质控办扣除医 院感染质控评分
检查结果不合格 科室
向相关临床科室 反馈检查结果 报告医务处、主 管院长和医院感 染管理委员会
医院感染检查标准
报质控办扣除医 院感染质控评分
漏报率高
报告医务处、主管院长和医院感染管理委员会
网络直报 卫生部医 院感染监 控培训基 地
消毒灭菌效果和环境卫生学监测流程
制定年度 监测计划
调 整 监 测 计 划
监控护师采集样品
向相关临床科室 反馈结果
报质控办扣除医 院感染质控评分
监测结果不合格 科室
检验师检 பைடு நூலகம்样品