最新康复科评定记录表样本

运动疗法(PT)初期评定记录表

姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX

利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20

病情摘要：

缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不

清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查

BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑

梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：

1.脑梗死恢复期

2.高血压3级极高危组

3.高脂血症

主要问题：

(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手

Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分

50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平

衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站

立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站

立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，

单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗目标：

短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级

长期目标： 1.恢复或接近正常步态

治疗计划：

1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．从坐位到站立训练。

6．坐位平衡及站立平衡训练

7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。

8．双杠内步行训练。

治疗师： XXX

日期： 2008-10-20