约束评估表

临床约束评估及记录表
病人姓名：病人和家属入院宣教：□是□否
一、患者约束必要性的临床评估：
□存在移除以下医疗设备或用品会危胁生命和干扰治疗计划
【】高风险导管（气管插管或气切套管）【】中心静脉置管或外周静脉置管【】起搏导线【】动脉置管【】供氧管道【】鼻肠营养管【】包扎敷料【】其它＿
□存在物理性损伤的风险
【】跌倒和坠床的高风险【】无辅助器具的走动病人【】其它＿
□采用下列措施无效，比如：
【】分散注意力（听音乐、阅读、家人探望、看电视）
【】改变环境（开夜灯、靠近护士站、给呼叫器）
【】疼痛和舒适护理（协助大小便、背部按摩、改变体位、药物使用）
【】医疗设备的安全放置【】药物应用无效【】患者家属的安抚
【】环境场所的宣教【】心理护理【】其它
□存在非约束管理无效的原因
【】躁动【】谵妄【】企图跳下床【】定向力障碍【】不遵医护指令
【】重新宣教无效
二、通过约束必要性的临床评估，确定病人是否需要约束
□无需约束□需要约束
约束的方式：【】约束背心【】太空棉腕带左/右【】太空棉踝带左/右【】绒布手套左/右【】不分手指的绒布手套左/右【】自由夹板左/右【】四个床档【】其它
护士签字：日期：
约束护理观察记录表：
注明：护士需要每日评估是否继续约束及其方式；在约束期间至少每两小时观察一次约束部位的皮肤、血运和约束器具是否移位。