第二章 泻下剂 参考答案

第二章泻下剂参考答案
一、填空题
1.寒下温下润下逐水
2.里热积滞实
3.厚朴枳实大黄芒硝
4.泻热破瘀散结消肿
5.肠痈初起湿热壅滞
6.附子大黄
7.甘遂佐
8.泻下逐水悬饮及阳水实证
9.附子大黄细辛
10.温里散寒通便止痛寒积里实证
11.小承气杏仁芍药白蜜
12.胃肠燥热脾约便秘证
13.大黄芒硝枳实厚朴当归人参桔梗甘草
14.桔梗
15.寓通于补之中寄降于升之内
16.温脾汤
17.阳虚寒积证
18.大黄芒硝甘草
二、选择题(-)A1型题
1.B。

答案分析:大承气汤以大黄苦寒泻热,荡涤肠胃邪热积滞为君药;配芒硝咸寒泻热,软坚润燥通便为臣药;更配枳实、厚朴行气导滞,消痞除满为佐药。

故功能峻下热结。

2.B。

答案分析:大承气汤的组成是大黄、芒硝、枳实、厚朴
3.B。

答案分析:大承气汤主治“痞满、燥、实”的阳明腑实证。

大黄荡涤实热,泻热通便,以泻其“实”为君,芒硝咸寒润降,软坚以润其“燥”为臣。

4.A。

答案分析:此为热结旁流证是因“旁流”是现象,燥屎坚结才是本质故用大承气汤峻下热结,“旁流”可止
5.B。

答案分析:小承气汤与厚朴物汤均由大黄、厚朴、枳实组成,只因两方中各药的用量不同而致各方的君、佐药发生改变,主治证亦不同。

6.C。

答案分析:此为阳明腑实轻证故当用小承气汤
7.A。

答案分析:大黄牡丹汤所治之肠痈,多由肠中湿热郁蒸、气血凝聚所致大黄泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮清热凉血,活血散瘀。

两药合用,泻热破瘀,当为君药
8.B。

答案分析:大黄牡丹汤的组成是大黄、牡丹、桃仁、冬瓜仁、芒硝;复元活血汤的组成是柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁
9.D。

答案分析:此证为急性阑尾炎热毒期,当用阑尾清解汤清热解毒、攻下散结、行气活血。

10.A。

答案分析:温脾汤功能攻下冷积、温补脾阳,为治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。

其辨证要点当为腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉沉弦
11.C。

答案分析:温脾汤的组成是大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。

12.E。

答案分析:温脾汤以大黄攻下冷积为君,配附子、干姜、芒硝温通为臣人参、当归补益为佐,甘草为使。

功能攻下冷积,温补脾阳。

13.D。

答案分析:此为脾阳不足,中气虚寒,冷积内停之寒积里实证。

证属虚中夹实,故当用
攻下冷积、温补脾阳的温脾汤治疗。

14.E。

答案分析:清晨空腹温服,便于药物吸收,便于及时观察药效、毒性反应和副作用,并可及时处理。

15.B。

答案分析:日晡潮热为阳明里实之常见热型,患者多兼大便不通、腹痛拒按、按之坚硬等症,非水饮所致的十枣汤证候
16.D。

答案分析:十枣汤为攻逐水饮之峻剂,方中逐水药多有毒性,故用大枣护胃气,缓峻毒,使下不伤正,“益土所以胜水”也,因非为中气不足而设,故D是不妥当的。

17.D。

答案分析:十枣汤功能攻逐水饮,是治疗悬饮及阳水实证的常用方。

其辨证要点当为咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦。

18.C。

答案分析:十枣汤主治悬饮和水肿,为水饮壅盛之实证,治宜攻逐水饮使水邪速溃下行。

甘遂善行经隧水湿,故为君药。

19.C。

答案分析:此为寒积里实证。

大黄附子汤功能温里散寒、通便止痛,为治疗冷积便秘实证的常用方。

20.E答案分析:饮食停滞轻证应以消食剂治疗。

21.C。

答案分析:大黄附子汤以辛热之附子温里散寒,苦寒之大黄泻下通便,荡涤积滞共为君药;配细辛助附子温里散寒故功能温里散寒,通便止痛
22.E。

答案分析:济川煎的组成是当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

23.D。

答案分析:麻子仁丸以麻子仁润肠通便为君,杏仁、白芍润肠敛阴为臣小承气汤轻下热结为佐。

功能润肠泄热,行气通便
24.D。

答案分析:麻子仁丸由小承气汤加益阴增液润肠的麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成,故具有下不伤正、润而不腻、攻润相合、补中有泻的特点,以达润肠、通便缓下之功。

25.C。

答案分析:麻子仁丸功能润肠泄热,行气通便。

是治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方。

故其辨证要点当为大便秘结,小便频数,舌苔微黄。

26.E。

答案分析:新加黄龙汤的组成是细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。

27.A。

答案分析:此为肾阳虚衰,阴津不足证。

济川煎功能温肾益精,润肠通便,为治疗肾虚便秘的常用方
28.B。

答案分析:济川煎为温润通便治疗肾虚便秘的常用方。

方中当归补血润燥,润肠通便。

(二)B1型题
1.C。

答案分析:大承气汤是由大黄厚朴、枳实、芒硝组成,功能峻下热结。

2.E。

答案分析:大黄牡丹汤由大黄丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝组成,故功能泻热破瘀,散结消肿
3.A。

答案分析:此为热结旁流证,当用大承气汤治疗
4.D。

答案分析:此为肠痈初起,湿热瘀滞证,当用大黄牡丹汤治疗
5.A。

答案分析:大黄牡丹汤由大黄丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝组成
6.B。

答案分析:大承气汤由大黄芒硝、厚朴、枳实组成。

7.B。

答案分析:麻子仁丸功能润肠泄热,行气通便。

主治胃肠燥热,脾约便秘证。

8.C。

答案分析:温脾汤功能攻下冷积,温补脾阳。

主治脾阳不足,冷积中阻便秘证。

9.C。

答案分析:大黄附子汤由大黄附子、细辛组成
10.A。

答案分析:十枣汤由芫花、甘遂、大戟、大枣组成
11.C。

答案分析:十枣汤功能攻逐水饮,主治悬饮和水肿。

临床以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦为辨证要点。

12.D。

答案分析:黄龙汤功能攻下通便,补气养血。

主治阳明腑实,气血不足证。

临床以大
便秘结,或自利清水,脘腹胀满,身热口渴,神倦少气,舌苔焦黄或黑脉虚为辨证要点
13.B。

答案分析:济川煎是由当归牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。

功能温肾益精,润肠通便
14.C。

答案分析:麻子仁丸是由麻子芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁、白蜜组成。

功能润肠泄热,行气通便。

(三)X型题
1.BDE。

答案分析:阳明腑实证、热结旁流证、热厥、痉病或发狂等病证的表现虽然各异,然其病机相同,皆为实热内结,法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪,皆用大承气汤治疗
2.ABCD。

答案分析:大承气汤功能峻下热结,主治阳明腑实证,故其辨证要点应包括痞、满、燥、实四症及舌红苔黄、脉沉实。

3.ABDE。

答案分析:复方大承气汤由厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝组成。

功能通里攻下,行气活血。

4.CDE。

答案分析:大黄牡丹汤中大黄、丹皮合用,泻热破瘀为君药;芒硝泻热导滞、软坚散结,桃仁活血破瘀,共为臣药;冬瓜仁清肠利湿,引湿热从小便而去为佐药。

综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方。

5.ACE。

答案分析:凉膈散由调胃承气汤加栀子仁、薄荷、黄芩、连翘组成;桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成;温脾汤由调胃承气汤加当归、干姜、附子、人参组成。

6.BCDE。

答案分析:大承气汤主治痞、满、燥、实四症俱备的阳明腑实证,因大黄生用、后下则泻下之力峻,故大承气汤功能峻下热结。

其余各方均不要求大黄后下
7. ABCDE。

答案分析:十枣汤中芫花、甘遂、大戟三药峻猛有毒,易伤正气,故以大枣10枚煎汤送服。

其寓意是:缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,使逐水而不伤正,邪正兼顾。

8. ABCDE。

答案分析:甘遂、大戟芫花三药峻猛有毒,虽用大枣煎汤送服,然药力仍峻,故应清晨空服,从小剂量开始服药得快利后,宜食糜粥养脾胃,以固后天,且年老体弱者慎用,孕妇忌服。

9.ACD。

答案分析:温脾汤的组成是大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草
10. ABCDE。

答案分析:泻下剂为里实证而设。

对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血等正虚者,虽有里实也应慎用或禁用
11.ACDE。

答案分析:大黄附子汤功能温里散寒、通便止痛,主治寒积里实证故其辨证要点应包括腹痛便秘,手足不温苔白腻,脉弦紧。

12.CD。

答案分析:麻子仁丸功能涧肠泄热,行气通便。

主治胃肠燥热,脾约便秘证。

治当润肠泻实。

方中麻子仁性味甘平,质润多脂,功能润肠通便为君药。

杏仁上肃肺气,下润大肠;白芍养血敛阴,缓急止痛共为臣药
13.ABCE。

答案分析:黄龙汤的组成是大黄、芒硝、枳实、厚朴、当归、人参甘草、生姜、大枣、桔梗。

14.BDE。

答案分析:温脾汤中大黄芒硝泻下;附子、干姜温中助阳散寒;人参、当归、甘草益气养血。

诸药合用,温通、泻下与补益三法兼备。

三、改错题
1.“先煎大黄、厚朴、枳实”改为“先煎厚朴、枳实,后下大黄”。

答案分析:因大黄生用、后下则泻下之力峻,久煎则泻下之力缓,故大承气汤功能峻下热结,主治痞、满、燥、实四症俱备的阳明腑实证。

2.“泻下热结”改为“泻热破瘀”。

答案分析:大黄牡丹汤由大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝组成。

功用当为泻热破瘀,散结消肿。

3.“脾约便秘证”改为“阳虚寒积证”答案分析:温脾汤中大黄、芒硝泻下;附子、干姜温中助
阳散寒;人参、当归、甘草益气养血。

故主治脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻之阳虚寒积证
4.“大枣”改为“甘遂”。

答案分析十枣汤主治悬饮及阳水实证,故用甘遂为君药善行经隧水湿。

5.“热秘”改为“虚秘(肾虚便秘)”答案分析:济川煎由温肾益精、补血润肠的肉苁蓉、当归与补益肝肾、壮腰膝的牛膝以及下气宽肠通便的枳壳相配,更用渗利的泽泻和升清阳的升麻相反相成。

既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标,故主治肾虚便秘(虚秘)
四、简答题
1.水煎,先煮枳实、厚朴,后下大黄去滓,内芒硝,更上微火一二沸(或芒硝溶服)
2.泻下剂是为里实证而设,临证使时,应注意以下几点:①必待表邪已解,里实已成。

若表证未解,里实已成,则应视表里证的轻重,先表后里,或表里双解;②对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者,均应慎用或禁用泻下剂,必要时宜配伍补益扶正之品。

③泻下剂大都易伤胃气,应得效即止,慎勿过剂。

④服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻或不易消化的食物,以免重伤胃气。

3.三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。

大承气汤硝黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为“峻下剂”,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳朴用量亦减,故攻下之力较轻,称为“轻下剂”,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴,虽后纳芒硝,但大黄与甘草同煎,故泻下之力较前两方缓和,称为“缓下剂”,主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证。

4.大承气汤主治:①阳明腑实证。

大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按按之则硬,甚或潮热谵语,手足澉然汗出，舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

②热结旁流证。

下利清水,色纯青,其气臭秽脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

③里热实证之热厥、痉病或发狂等。

5.大承气汤为泻下峻剂,凡气虚阴亏燥结不甚者,以及年老、体弱等均慎用;孕妇禁用;注意中病即止,以免损耗正气
6.大枣在十枣汤中的作用有三:缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾
7.十枣汤的用法:芫花、甘遂、大戟三药等分为末,或装入胶囊,每服0.5～1lg,每日1次,以大枣10枚煎汤送服,清晨空腹服。

得快利后,糜粥自养。

8.大黄泻下,攻逐积滞;附子温壮脾阳,解散寒凝;大黄性虽苦寒,但与辛热之附子相配,去性存用,而具有温下之功,攻逐寒积,共为君药。

9.大黄牡丹汤为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。

临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。

凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

10.大黄附子汤中重用辛热之附子温里散寒,以苦寒泻下之大黄泻下通便,荡涤积滞,共为君药。

大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。

11.麻子仁丸重用麻子仁滋脾润肠,配伍大黄、枳实、厚朴泄热导滞。

杏仁、芍药、白蜜,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通,津液行;二则甘润减缓小承气攻下之力。

具有下不伤正,润而不腻,攻润相合的特点。

12.因肺与大肠相表里,欲通胃肠,必先开宣肺气,故黄龙汤配桔梗开肺气以利大肠,以助通腑之大黄,上宣下通,以降为主。

13.济川煎诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。

用药灵巧,补中有泻,降中有升,具有“寓通于补之中,寄降于升之内”的配伍特点。

14.①大承气汤证的病机是阳明热结腑气不通;②济川煎证的病机是肾虚开合失司。

③温脾汤证的病机是脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻。

④黄龙汤证的病机是热结里实,气阴不足
五、问答题
1.大黄附子汤、温脾汤同属温下剂均有温阳泻下之功,均治里寒积滞之腹痛便秘之证,均有附子、大黄两药。

但大黄附子汤因寒邪与积滞互结于肠道所致,为寒积里实证,证实无虚,故配伍细辛辛温宣通,助附子散寒止痛,而成温散寒凝、苦辛通降之剂,合成温下之功。

温脾汤是由脾阳不足,中气虚寒而致冷积内停,证属虚中夹实,故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

2.寒下剂常用寒下药,如大黄、芒硝等为主组方。

里热积滞实证,往往影响气机的升降通畅或气血的流通,故常配伍行气药与活血药,如枳实、厚朴、桃仁、丹皮之类。

代表方如大承气汤(大黄、芒硝与厚朴、枳实配伍)、大黄牡丹汤(大黄、芒硝与桃仁、牡丹皮配伍)。

温下剂,常用泻下药大黄配伍温里药附子、干姜等,或以温下药巴豆之类为主组方。

里寒积滞实证容易伤及脾胃阳气,故常配伍温阳健脾益气之品如人参、干姜、甘草等。

代表方如温脾汤(大黄、芒硝与附子、干姜、人参、甘草配伍)、三物备急丸(巴豆与大黄、干姜配伍）
3.攻补兼施剂,适用于里实正虚之大便秘结证。

若不攻则里实不去,只下则正气更伤;不补则正虚无救,纯补则里实愈坚。

故唯有攻补兼施,邪正兼顾,方可两全。

常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。

如黄龙汤是由大承气汤攻下热结配伍人参、当归、甘草、桔梗、生姜、大枣补益气血,使祛邪不伤正,扶正不碍邪。

主治阳明腑实气血不足证。

4.方中甘遂苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿;大戟苦寒有毒,善泻脏腑之水邪芫花辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖。

三药峻烈,各有专功,合而用之,攻逐水饮之功甚著。

用大枣10枚煎汤送服更具意义,取其益脾缓中,益气护胃,减少药后反应;缓和诸药毒性;培土制水,邪正兼顾
5.大承气汤中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞为君药,且大黄生用,后下则泻下之力更峻。

大黄牡丹汤中大黄苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒,配丹皮苦辛微寒,清热凉血,活血散瘀,共为君药。

大黄附子汤中大黄苦寒泻下通便,荡涤积滞,但方中重用辛热之附子温里散寒,且配细辛辛温宣通,散寒止痛,故大黄之寒性被辛散大热之附子、细辛所制而泻下之功犹存,为去性取用之法。

6.凡以泻下药为主组成,具有通导大便,排除胃肠积滞,荡涤实热,或攻逐水饮、寒积等作用,以治里实证的方剂,统称泻下剂
泻下剂适用于里热积滞实证、里寒积滞实证、肠燥津亏之大便秘结证、水饮壅盛于里的实证及里实正虚之大便秘结证。

因热结者,宜寒下;因寒结者,宜温下;因燥结者,宜润下;因水结者,宜逐水;邪实而正虚者,当攻补兼施。

因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。

泻下剂是为里实证而设,临证使用时,应注意以下几点:①必待表邪已解,里实已成。

若表证未解,里实已成,则应视表里证的轻重先表后里,或表里双解;②对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者,均应慎用或禁用泻下剂,必要时宜配伍补益扶正之品。

③泻下剂大都易伤胃气,应得效即止,慎勿过剂。

④服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻或不易消化的食物,以免重伤胃气
六、分析题
(一)病案分析题
1.辨证:阳明腑实,热结旁流
治法:峻下热结
处方:大承气汤
大黄12g(后下)芒硝9g(溶化)厚朴24g枳实12g水煎服
方义分析:方以大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞为君药。

芒硝咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚,用以为臣。

硝、黄配合,相须为用,泻下热结之功益峻。

实热内阻,腑气
不行,故佐以厚朴下气除满,枳实行气消痞。

合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。

四药合用,共奏峻下热结之功。

2.辨证:肠痈初起,湿热瘀滞。

治法:泻热破瘀,散结消肿。

处方:大黄牡丹汤加蒲公英、银花。

大黄12g牡丹皮9g桃仁12g冬瓜仁30g
芒硝9g(溶化)蒲公英10g银花10g水煎服
方义分析:方中大黄苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮苦辛微寒,能清热凉血,活血散瘀。

两药合用,泻热破瘀,共为君药。

芒硝咸寒,泻热导滞软坚散结,助大黄荡涤实热,使之速下;桃仁活血破瘀,合丹皮散瘀消肿,共为臣药冬瓜仁甘寒滑利,清肠利湿,引湿热从小便而去,并能排脓消痈,为治内痈要药;蒲公英、银花泻火清解热毒,共为佐药。

综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方,使湿热得清,瘀滞得散,肠腑得通,则痈消而痛止。

3.辨证:阳虚寒积
治法:攻下寒积,温补脾阳
处方:温脾汤加肉桂、吴茱萸。

大黄15g当归12g干姜10g附子12g
人参6g芒硝10g甘草6g肉桂10g
吴茱萸10g水煎服
方义分析:方以附子温补脾阳,祛除寒邪;大黄泻下,攻逐积滞,大黄性虽苦寒但与辛热之附子相配,有温下之功以攻逐寒积,共为君药。

芒硝润肠软坚,助大黄泻下攻积;干姜温中助阳;肉桂、吴茱萸温中回阳,共助附子温中祛寒,均为臣药。

人参当归益气养血,使下不伤正为佐。

甘草既助人参益气,又可调和诸药为使。

诸药协力使寒邪去,积滞行,脾阳复。

4.辨证:肾阳虚衰,精津不足
治法:温肾益精,润肠通便
处方:济川煎加人参。

当归15g牛膝10g肉苁蓉10g泽泻10g
升麻6g枳壳10g人参6g水煎服
方义分析:方以肉苁蓉温肾益精,暖腰润肠,为君药。

当归补血润燥,润肠通便;
人参益气健脾;牛膝补益肝肾,壮腰膝,性善下行,共为臣药。

枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳,清阳升则浊阴自降,相反相成,以助通便之效,以上共为佐药。

诸药合用,温肾益精治其本,润肠通便以治标。

(二)处方分析题
1.本方由大承气汤加石膏而成。

方中大黄苦寒泻热,祛瘀通便,荡涤肠胃邪热积滞为君药。

芒硝咸寒泻热,软坚润燥通便为臣药。

石膏辛甘大寒,清泄肺胃,除烦热与大黄相配,以清泄阳明之邪热。

厚朴苦温下气,除满消胀;枳实苦辛破结,导滞消痞。

二药相须为用,行气导滞,消痞除满助大黄、芒硝推荡积滞,攻下热结。

诸药合用,泻下、清热、行气并用,共奏峻下热结之功。

主治阳明腑实热盛证。

其证候表现为大便不通,频转矢气,脘腹胀满,腹痛拒按,按之则硬,发热汗出,舌苔黄燥,脉沉实而数等。

2.本方由大黄附子汤加干姜、人参组成。

方中以附子温里散寒止腹痛为君药。

大黄泻下通便,荡涤里实积滞为臣药。

大黄性虽苦寒,但得附子之辛热,则苦寒之性被制,而泻下之力犹存,具有温下之功。

细辛辛温宣通、散寒止痛,干姜温阳散寒,二药相配,助附子温里散寒止痛;人参益气,与附子配伍,共成益气助阳散寒之功,共为佐药。

诸药合用,共奏温里散寒,通便止痛之功。

主治里寒积滞内结,阳气不运之寒积腹痛。

其证候表现为便秘腹痛,手足不温,神疲乏力,苔白不渴,脉沉弦。